邊緣型人格障礙患者提供良好的精神醫學管理

導語

2014年Gunderson和Links根據他們的臨床經驗出版了《Handbook of good psychiatric management for borderline personality disorder》(Gunderson&Links，2014)（此書暫無中譯本），介紹了該方法的基本知識、具體的臨床技能以及實踐該方法的一些案例。但同時，由于方法中使用了psychiatric（精神醫學）這一詞匯，也影響了心理學家及其他臨床工作者對此方法的參與及使用。

因此，在其后2015年的論文當中，以 Links為第一作者，臨床工作者們通過回顧良好的精神醫學管理（GPM）相關的基本原則和方法，向我們說明了除去藥物，心理學家如何有效的對邊緣型人格障礙（BPD）患者進行綜合精神醫學管理。

本文對我們理解GPM模式在心理治療工作中對BPD人群如何發揮作用以及具體操作方法有更為具體的指導意義。限于篇幅，本文中對案例的討論暫未收錄。未來隨著對GPM內容的理解加深，我們將另篇介紹。

編譯｜王劍婷; 心理咨詢師張道龍

過往的研究表明，對自殺問題的管理困難以及心理健康工作者對BPD人群治療方法的熟悉程度這兩個因素成為許多BPD患者無法獲得適當的護理的重要原因。甚至對其中一些人來說，某些過去的治療方法可能會惡化他們的病程和預后。在過去的十年中，BPD患者的預后和預后似乎正在改善(Bateman，2012)。這一改進的部分原因是發展了已被證明對BPD患者有療效的多種治療手段，如支持性心理治療(Clarkin，Levy，Lenzenweger & Kernberg，2007)、良好的臨床護理(Chanen等，2008)、結構化臨床管理(Bateman & Fonagy，2009)，以及與本報告最為相關的綜合精神醫學管理。

面對癥狀，進行靶向性的藥物治療雖然被認為是BPD管理的重要組成部分，但藥物治療在BPD治療中仍然是一種輔助工具，其目的主要是使病人更容易獲得更重要的心理社會干預并改善人際交往功能。在這篇文章中，我們將回顧與一般精神病管理相關的基本原則和方法，并舉例說明心理學家及其他的心理臨床工作者如何為他們的患者提供和提供綜合精神醫學管理。

2001年，美國精神病學協會(APA)制定了一項治療BPD患者的實踐指南，該指南代表了一套全面的循證的臨床實踐干預建議(APA，2001)。

該指南指出，“BPD的主要治療是心理治療，輔以針對癥狀的靶向藥物治療。”在我們的研究中，我們在綜合醫院精神病門診設置中實施了指導方針，并將其稱為“general psychiatric management”（綜合精神醫學管理）。依據BPD的治療指南，綜合精神醫學管理也涵蓋了包括心理治療、病例管理和癥狀靶向藥物治療。

最終經過一系列的臨床研究，將綜合的精神醫學管理general psychiatric management，改名為“良好的精神管理”good psychiatric management (GPM)國家心理咨詢師二級培訓。

GPM中的心理治療部分是基于從Gunderson在對BPD研究中得出的心理治療/心理動力學方法(Gunderson，2001；Gunderson&Links，2008)，在此研究中DBT策略被禁止使用。

心理治療部分強調了這種疾病的在關系層面的超敏性，認為BPD患者的心理模型側重于不穩定的早期依戀關系的后果(Gunderson，2001)。

該療法的重點是探討人際過敏對患者關系和患者情緒處理的影響。而治療關系被認為具有中樞調節功能。在治療過程中體驗情緒，并由治療師在關系環境中驗證和調節這些情緒，是幫助個人發展自我調節情感和自我撫慰能力的一種非常有效的方法。

GPM還包括基于APA指南中提出的癥狀針對性方法的藥物管理。針對BPD患者具有反復發生的自殺和/或自殘行為，藥物治療的主要結果之一是通過針對情緒易性和沖動/攻擊性來預防這些行為。

GPM的典型治療合同包括：每周的個別會議，在此期間對藥物管理進行監督。大多數情況下，療程持續了50分鐘，治療師可以在工作周期的間隙期間應對可能出現的危機。病人通常被鼓勵使用社區提供的危機干預服務，以及治療師用于其他病人的常規服務。

GPM的功效

2009年，McMain等人針對180名被診斷為BPD的患者為研究對象，在過去5年中至少有兩次自殺或非自殺自傷發作，被隨機分配接受一年的DBT或綜合精神管理，發表了一份隨機對照試驗的報告，表明良好的精神治療的臨床療效與DBT的療效相當。

良好的精神醫學管理小組的治療成員大多是精神科醫生（有一名心理學家、一名社會工作者和一名護士），他們有專業能力、對治療有興趣，平均擁有5年的工作經驗，與被診斷為BPD的患者一起工作。他們每周與該項目的共同調查人員(PL)會面，為期約6個月，在項目前詳細討論綜合精神病管理的原則，然后在評審期間每周進行同行監督。

DBT干預組的治療師主要是在DBT中接受過培訓的心理學家，并每周與該項目的首席調查員會面。

兩組患者在各種臨床結果測量上表現出相似程度的改善，包括自殺和非自殺性自我傷害發作的頻率和嚴重程度顯著降低；醫療保健利用率顯著降低，包括急診室就診和精神病院入院天數；BPD癥狀、癥狀困擾、抑郁、憤怒和人際功能顯著改善。在這兩種治療方法之間沒有發現顯著的差異顯現。

兩年的隨訪表明，患者至少在自殺和其他自我傷害行為、健康核心利用和精神病理學方面取得了進展(McMain等，2012)。

在三年的時間里，兩組患者中62%的患者在一年或更長時間內都低于2項診斷標準，這一比率比沒有接受這些BPD特異性治療的BPD患者高20%(Gunderson等，2011)。

以上的結果均表明，由有經驗的臨床醫生在GPM原則的指導下提供的適度、明確的治療是非常有效的；特別值得注意的是，綜合精神醫學管理幾乎與高質量DBT的治療一樣有效。

綜合精神醫學管理原則

提供綜合精神管理的臨床醫生在堅持對BPD患者進行良好的精神管理時，需要遵循以下六項原則。

首先，臨床醫生必須積極主動，避免在治療過程中被動反應。作為一個有效的治療師需要了解病人并理解他，對保證病人持續的參與治療負責。治療師的可靠性、傾聽技巧、無條件的積極關注和確認是核心的治療因素。

第二，支持和確認是關鍵因素，特別是在治療的最初階段。

第三，病例管理（case management）是綜合精神醫學管理的重要方面，臨床醫生要關注病人在治療之外的生活，而非主要關注病人在心理治療中的表現。通過減少癥狀和實現自我控制使患者能夠從穩定的工作和有意義的人際關系中取得成功是主要的治療目標。

第四，基于真實的專業的治療關系且注意維護治療框架。在某些情況下，選擇性地披露臨床醫生的即時情緒和個人經歷，或提出假設，比如換位式的談談說“如果是我，我會…… ”在咨詢中也是可以的。

第五，當一個病人被接受綜合精神醫學管理的治療，改變計劃本身也是治療合同的一部分。GPM沒有規定具體的治療時間或強度。如果沒有相應的治療進展發生，那么臨床醫生將邀請病人合作審查目前方法的有效性。

第六，病人被視為一個完整的成年個體，我們期待他積極參與治療的各個方面和階段，治療的目的是促進和支持病人在生活中的自我管理。

GPM治療方法

為了有效地提供GPM，臨床醫生必須使用以下方法來照顧BPD患者。

關于BPD的心理教育，包括討論疾病的遺傳傾向和其他可能的原因，其診斷特征，以及不同治療方法的病程、預后和相對優點。患者家屬應納入教育，除非臨床情況排除了家屬的參與。

一般來說，當患者被告知他們的BPD診斷時，他們感到被證實知道他們的病情真的存在，他們被認真對待；他們感到安慰的是，他們知道自己在斗爭中并不孤單。心理教育中還需要談及病人自我中更健康和有價值的部分，以使其更客觀地對待個人經驗提供了可能。當提供有關疾病過程的信息時，患者應該理解BPD是治療的主要目標，因為共同發生的疾病，如主要抑郁障礙，在BPD本身的疾病特征得到治療之前不太可能緩解(Gunderson等，2011)。

GPM方法是多模式的。這一原則符合“邊緣患者的治療計劃應經常涉及至少兩個治療者，兩種模式或任何兩個組成部分”的綜合性建議(Gunderson，2001)。GPM鼓勵伴隨治療（concomitant treatment），要求與這些治療的提供者進行直接的協作溝通。當特定癥狀被認為是必要的治療目標時，精神藥理學管理被支持作為治療的輔助手段。臨床醫生鼓勵病人參加可用的團體治療和家庭輔導。

GPM的臨床醫生雖然提供的是以心理動力學為主的心理治療，但必須仔細注意移情與反移情的處理，因為往往患者是從帶有某些缺失的角度來理解的，特別是在處理情緒和不穩定的依戀方面，因此過早的解釋可能會產生一種責備感，特別是當穩定的工作關系還未建立好的前提下。我們可以預計到來訪者會出現的敵意和負性的反移情，在早期由治療師進行積極的應對。最常見的方法是通過與同事或督導討論來處理(Gabbard & Wilkinson，1994)。與可信賴的同輩進行事先討論被認為是GPM的支柱，這也是避免邊界越軌和對病人造成傷害和冒訴訟風險的最佳方法。

關系問題的討論是GPM方法的核心。臨床醫生一貫將治療重點放在病人的關系上，并將病人的情緒和行為與人際壓力源聯系起來。人際交往的重點包括與治療師的互動，臨床醫生通常可以在這些充滿情感的互動中自我發現。最重要的是，臨床醫生必須認識到錯誤的干預是不可避免的、有用的和可逆的。

在GPM中，慢性自殺個體的一個重要任務是準確地衡量自殺意念和/或行為的強度和潛在致命性，因為對自殺即將死亡的擔憂會導致臨床醫生的嚴重焦慮和損害治療。由于這一人群可能會有某種程度的慢性自殺意念，有人建議，致命性評估應集中在存在“急性慢性”自殺風險(Gunderson&Links，2008；Links，Mercer&Novick出版)。對急性慢性風險的評估側重于確定和確定環境風險因素增加患者基線以外自殺行為風險的時期(Gunderson&Links；Links，Mercer&Novick出版)。

GPM采用Stanley和Brown（2012）開發的安全計劃干預(SPI)協議。SPI作為一種簡明易行的干預，旨在評估自殺的直接風險，通過合作制定一個相互商定的應對計劃。可定期對該計劃進行評估和修訂，以確保其保持相關性。SPI通常提高治療師的舒適度，同時仍然保持協作和個性化的方法。

臨床經驗和經驗證據都表明，患者應該在治療過程中做出有意義的改變。

經過6周的治療，病人應該表現出較少的痛苦和焦慮癥。

經過6個月治療，患者應該表現出明顯減少自我毀滅和自殺行為的頻率和嚴重程度。病人應該采取更好的解決問題的策略并表現出更高的自我意識。

在12個月的治療結束時，病人的人際功能應該得到改善；此外，他或她應該更多地意識到他人的意圖和情緒，并在人際關系中更加自信。

到18個月時，病人應該有與工作、學校或其他有意義的活動有關的改善社會功能的客觀證據。

如果GPM中的患者沒有達到這些預期的變化，那么臨床醫生和患者應該仔細地重新評估目前的方法是合適的還是足夠的。某些患者可能需要轉診更強烈的BPD特異性治療，如DBT，基于精神化的治療，或轉移集中的心理治療。

原文文獻：

Paul S. Links, James Ross, and John G. Gunderson，Promoting GoodPsychiatric Management forPatients With BorderlinePersonality Disorder，JOURNAL OF CLINICAL PSYCHOLOGY: IN SESSION, Vol. 71(8), 753–763 (2015)

百度百科：榮新奇，著名高級心理咨詢師、著名催眠治療師。湖南省中西醫結合學會自然醫學專業委員會副會長，中國心理干預協會心理咨詢師分會副會長、中國心理干預協會催眠分會副會長、高級經絡催眠師、高級經絡催眠師培訓導師。

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