英國如何避免醫生和患者家屬陷入醫療暴力糾紛？

英國處理醫療糾紛的建議能夠消除醫患分歧(減少64%)、減少醫患沖突，避免極端事件的發生。

今年4月，英國兩歲兒童Alfie Evans感染了一種無法治愈的疾病，父母從互聯網上獲得了救治該病的新療法，要求利物浦Alder Hey醫院提供相應的治療。

但是這些療法并沒有在監管下進行過嚴格測試，因而無法提供給患者。進而發生醫患矛盾、訴諸法院，進而引發了一場頗受關注的社會事件。

為此，英國皇家兒科與兒童健康學院（RCPCH）事后發表了《兒科醫生和其他衛生專業人員達成共識的建議：關于預防、識別和管理兒科工作中的沖突》，該文件發表在RCPCH網站，心理學空間網編譯了文件部分內容，以供老師們參考。

doi:10.1136/archdischild-2018-316485

各小節次序有重新排列，譯稿僅供學習參考。

指導意見

以下各節闡述了一些指導和實際建議，以支持兒科醫療專業人員盡早識別、預防和管理潛在沖突情況心理咨詢有限公司。

2;識別沖突

團隊需要有一個強有力的策略來發現沖突在家庭和衛生專業人員之間發展的早期跡象。

可以通過以下幾個方面觀察關系破裂的發展：

回避行為：父母回避（特定的）健康專業人員，健康專業人員回避患者家庭。

要求行為或控制行為：父母只允許特定的專業人員照顧他們的孩子，質疑專業知識或感覺有必要記錄所有的談話。健康專家發現與家人的每一次談話都是一場戰斗。

微觀管理：父母要求授權，并對護理的各個方面進行審查。

隨著崩潰的升級，這可能導致：

根深蒂固的立場：發展出各自獨立的陣營——“我們和他們”的態度。最終，沖突本身成為焦點。Forbat等人確定了沖突的三個層次：

溫和管理醫院與家庭的不良關系信任惡化后的節制工作關系遭受嚴重的破壞

3;沖突開始出現時的早期管理

確保出現分歧的家庭可以獲得建議和指導。可以通過醫囑以及聯絡處（PALS）進行溝通，也可以通過醫療機構的內部資源進行溝通。重要的是，各機構應具體發展自己的支持和指導能力：

少數情況下，對治療決定存在分歧，就可能導致沖突升級。在這種情況下，來自若干來源之一的外部的咨詢和/或調解可能對當事人有幫助。一些支持團體的參與，如臨床道德委員會（CECs）、醫院牧師和PALS，有助于避免很過潛在訴諸法律的情況。——RCPCH 2015 section 3.3.6, ref 12

指導可以包括：

提供家庭宗教支持、PALS和姑息治療。如果尚未做出安排，則提供如何接觸高級服務成員的建議。如何要做出決策，特別注意如何做出道德決策，以及為什么向臨床倫理學家請求決策支持的信息。為家庭提供可用的調解服務。如有必要，支持和理解法院程序。

盡管倫理決策對臨床醫生來說是一個持續的過程，但是當需要解決困難的倫理決策時，可以在臨床團隊之外尋求倫理建議的具體請求。一些醫院將有自己的道德服務可供使用；而另一些醫院則必須確定在何處、何時以及如何獲得這些建議。就其性質而言，這些過程可能需要時間，因此鼓勵在需要時盡早轉診。

如果仍存在分歧，臨床醫生需要知道如何、何時和何地獲得專家的法律建議，例如，在處理停止維持生命治療的沖突方面。這可能意味著要超越醫院通常的法律服務。

在大多數情況下，醫療團隊和家長會就一個行動方案達成一致。如果無法達成協議，應向專業醫療保健律師尋求法律咨詢。——RCPCH 2015 section 3.3.6 E, ref 12

每個人在壓力下都可能會以不同的、困難的或確實具有挑戰性的方式行事。很重要的一點是，盡早與父母會面，既要認識到他們的問題，也要認識到可能因任何分歧而產生的困難。這樣的討論應該由資深的首席臨床醫生和護士共同領導；有獨立的家庭支持，如朋友在場，可能會有幫助。

記住要確保所有的多學科工作人員都知情。這包括早期和全面的多學科小組會議。

4;沖突升級

可能需要以下步驟：

在極端情況下，父母的行為被認為對臨床護理有影響，這將需要加以管理。這些場景中的管理示例可以包括父母和臨床團隊之間商定的行為和溝通合同。需要對相關的臨床醫生和護理團隊提供支持。

當父母和（醫療機構）存在分歧時，可以要求尋求第二意見或進一步的意見。如果治療方案不明確，并且可以作為臨床團隊整體理解的衡量標準，臨床團隊也可以盡早考慮。這可以由內部或外部同事提供。提供第二種意見的人員應具備必要的技能和專門知識。他們應該得到履行職責所需的一切材料和支持。

尋求第二種意見不是法律要求。它確實符合良好的倫理決策原則和良好的臨床治理所需的正當程序。——RCPCH 2015, section 3.3.2, ref 12

有些家庭在極端情況下要求將兒童轉移到不同的醫院，以征求第二意見。這些就需要應該通過仔細聽取家屬的意見和試圖調和意見分歧來充分探討背后的原因。如果雙方尚未接觸，則在此階段使用中介服務可能會有幫助。如果可能的話，會見潛在接收醫院的代表可能有助于在當地團隊和家庭之間建立理解。如果由于情況的嚴重性，轉院請求仍然有效，那么接下來的行動應該仔細進行考慮，了解孩子的最大利益，但要聽取家長的關注。

如果無法解決，可能也無法解決，則可要求海外司法管轄區對生活條件最嚴重的兒童提出家長意見請求和/或持續護理。應征求該領域資深專業人士和倫理學家的意見，并與家人分享。如果評估仍然認為轉院不符合兒童的最佳利益，則可能需要尋求進一步的法律指導。在這種情況下，法律制度仍將是最終的決策者。

需要為全體成員在沖突期間和沖突后提供正式的支持服務。

5;沖突管理

在沖突期間，可能需要考慮以下行動：

確保所有媒體請求都由指定的、且受過適當培訓的員工進行管理。經驗表明，訴諸“無可奉告”是沒有幫助的，媒體應該積極參與，不破壞那些不屬于公共領域事件的機密性。在這種困難的情況下，醫院可能需要尋求處理媒體的外部建議。

向所有工作人員提供建議，說明避免由醫院指定的溝通團隊參與社交媒體的重要性。針對衛生專業人員的社交媒體建議，可以從醫務委員會和英國醫學協會獲得。

通過識別醫院可以公布的事實，限制未經請求的第二意見。

認識到社交媒體可能會制造大眾的吸引力，并可能導致影響日常臨床護理的示威活動，因此請考慮如何對其進行最佳管理。

如果邀請媒體或社交媒體參與，支持家庭了解媒體對其個人生活可能產生的影響。

考慮如何管理臨床領域的破壞性行為。這可能意味著和家庭簽署合同。如果臨床區域受到損害，那么盡管必須始終保持與家人的對話，禁令也是必須的。

如果團隊是全科醫學委員會推薦的，醫院需要能夠獲得積極的支持以及臨床建議。

6;要求提供第二意見服務

如果另一個機構要求支持其他機構的家庭，他們應該能夠：

向兒科醫生提供建議和支持，如果有要求他們提供第二意見的話。

當家庭在見到孩子之前有機會先與臨床醫生見面并給出第二意見時，第二意見最為成功。通過電話提出的意見在某些情況下可能是適當的，但并非在所有情況下都適用，并且本身無法解決任何沖突。

考慮到這對兒童的影響，在發生沖突時，以及所有人認為轉院是適當的時候，為接收孩子提供指導。

認識到沖突很難管理，需要與整個團隊進行討論，并制定一項行動計劃，旨在保護兒童的利益，同時傾聽父母的關切，并希望降低沖突升級的風險。

1;預防性管理

盡量避免向家庭提供一些不切實際的臨床結果期望。在提高護理水平的同時，對期望進行管理是很重要的。

早期姑息治療服務與更好的結果有關。

姑息治療服務可能對決策過程有著最好的支持。增進理解，即，他們的作用不僅是“臨終關懷”，而且是對有生命限制條件的兒童和青年人的積極支持過程的一部分，可以確保他們的生活質量。這包括在臨床情況發生變化時對護理變化的管理。團隊之間的密切溝通在任何時候都是必不可少的。

在決定撤銷或停止維持生命的治療之前，不應放棄采用姑息治療。一個姑息護理小組可以讓孩子和家人對未來不確定的生活之中得到支持。他們可以為日常護理和癥狀管理提供實際和情感上的支持。——RCPCH 2015，section 3.2.6 E, ref 12

向兒童和家庭提供早期心理社會支持，特別是那些有著復雜需求或條件的兒童，這些需求或條件正在改變或限制著生活。

一定要留出時間傾聽父母的聲音并理解他們的觀點，特別是在出現分歧的地方。就他們關心的領域向他們提供一致和及時的反饋。確保不同的臨床工作人員不會向父母提供相互矛盾的信息，重要的是，要確保床邊護士和治療師應隨時了解并理解任何改變治療計劃的理由，因為在和父母相處的人群中，他們是相處時間最長的人。

請記住，所有參與這些復雜情況的醫療專業人員，特別是那些在床邊的專業人員，可能需要額外的支持，當他們需要這些支持是，就有能力讓他們獲得支持是至關重要的。

對父母可能會因為壓力而采取的艱難/不尋常行為行事的事實保持敏感，家屬的這些行為可能與他們以前的經歷有關。如果他們認為衛生專業人員對他們的孩子有錯誤之處，他們可能會變得絕望、焦慮和憤怒。這可能是因為無論（新的治療方法）多么明顯徒勞，他們也許不考慮未經證實的治療。由于他們的決定和選擇似乎沒有被聽到，可能會導致挫敗感。

盡量確保與父母的討論是全面的，并且衛生專業人員的意見是在這種情況下提出的。這就需要考慮到兒童目前和過去經歷的所有方面，包括父母的看法，以及對兒童當前生活質量更廣泛的臨床看法。同時，雖然兒童仍然是主要的焦點，認識到生活質量和延長壽命，但家庭的理解、愿望和需要也應包括在內。同樣地，確保家庭理解，專業護理人員的過度責任是為了兒童的福利，這是決策的基礎。優秀的文字表達能力可幫助家庭理解并做出這些關鍵護理選擇。

確保整個多學科團隊了解兒童護理的所有重要方面，特別是那些通常不在團隊之中，并且可能對期望有誤解的專家。需要考慮到，轉診醫院的同事是否也需要參與。

提供給家庭的信息可能會隨著臨床團隊每周的變化而變化，例如，每周輪診的專家的影響。在復雜的情況下，特別是在住院時間延長的情況下，為孩子指定一位首席臨床醫生是合適的。首席臨床醫生需要有同情心和愛心，并對孩子的情況有適當的了解和理解。對于癥狀的復雜或生命體征發生變化的兒童而言，“首席”的角色可以：

作為家庭和醫療/護理團隊之間的聯絡人，支持進入完整的多學科團隊。辨別并承認一個家庭的理解和期望，如果產生誤解，準備進行干預以解決任何不確定性。負責孩子的全方位護理。幫助協調所有衛生專業人員向家庭傳達的明確信息，避免潛在的混亂。

7;結論

對所有參與沖突的人來說，沖突都是破壞性的、壓力性的，并且是情緒上的挑戰。采取正確的早期步驟可以防止早期的分歧產生沖突。

如果發生沖突，即使家庭和臨床醫生之間的信任破裂，也必須繼續支持家庭。這是因為兒童的聲音和最符合他們利益的東西仍然是最重要的，家庭的愿望和需要也必須得到考慮。

百度百科：榮新奇，著名高級心理咨詢師、著名催眠治療師。湖南省中西醫結合學會自然醫學專業委員會副會長，中國心理干預協會心理咨詢師分會副會長、中國心理干預協會催眠分會副會長、高級經絡催眠師、高級經絡催眠師培訓導師。

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