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年輕女性患有精神分裂癥，如何有效治療？
謝老師2022-03-09 15:32【 心理咨詢】人已圍觀
簡介心理咨詢：來訪者，女性，25歲，再婚，沒有小孩，高中畢業，獨生女，父母經營一家飯館，近幾年來訪者在飯店幫忙。9年前無明顯原因逐漸出現精神活動異常，在教室里聽見
來訪者，女性，25歲，再婚，沒有小孩，高中畢業，獨生女，父母經營一家飯館，近幾年來訪者在飯店幫忙。9年前無明顯原因逐漸出現精神活動異常，在教室里聽見對面樓上及同學評論她，有說她好話，有說她壞話，情緒不穩，易激惹，有時做怪動作，收拾東西總想往外跑等。曾住院診斷為精神分裂癥，予以阿立哌唑等藥物治療，住院近1月病情明顯好轉出院，院外斷續服藥，表現正常。此后每次發病前都有明顯的心理社會誘因，主要表現為陣性情緒不穩，行為異常，曾于3年前、2年半前及1年多前先后3次住院，予以阿立哌唑治療，病情緩解出院。末次出院后仍斷續服藥，病情穩定。
本次入院前一周，來訪者生氣后要求丈夫到民政局去離婚，在公證處亂寫名字，指著丈夫說：“是他要離婚”，返回小區時突然給丈夫下跪，對丈夫說：“你不要跟著我了，我沒有錢給你”。后開車將車子放在加油站，自己買車票到另一個城市，在路邊暈倒，家人得到消息后立即去接回。來訪者見到母親及老公緊張，說老公和母親整她，吃飯時只和爸爸一起吃。陣性傻笑，模仿家人說話、亂語，說自己是薄熙來的女兒，自己要去找爸爸，又說自己懷孕了，說自己的小孩是無花果，一會兒又說自己生了三個小孩等，穿鞋時一只腳穿白色的鞋子，一只腳穿紅色的，說自己要紅紅火火，夜晚睡眠差。目前診斷1.精神分裂癥，2.分離障礙。目前經過阿立哌唑10-20mg/日，癥狀緩解。
醫生此次會診的目的：指導治療用藥。來訪者否認自己生病，來訪者先生反應住院這幾天病情好轉，剛開始拒絕吃飯、吃藥，現在可以主動吃飯、吃藥、輸液，先生認為她平時性格內向，不善人際交往，兩人生活中遇到什么問題容易溝通不良，容易使小問題變大。
解析（高志勤）：{有的醫生認為，精分癥患者心理咨詢意義不大，關鍵是要用藥。而對于不愿服藥的患者，有的醫生又認為，患者沒有自知力，跟他講道理永遠講不通，治你沒商量，必須聽我的，都是為你好。那么，對于這種沒有自知力，不愿意服藥的精分癥患者，道龍老師又是如何咨詢的？以下，不是對道龍老師咨詢的點評，只是在旁聽咨詢過程中的一點感受}
1.; 張道龍醫生：你好，講講你的困擾吧。
解析：{道龍老師熟悉的開場白，并沒有因為來訪者是精分癥患者而有所不同，反映的是平等、接納、中立的態度}
2.; 來訪者：我感覺現在已經好多了，感覺這個病就是心態的問題。
解析：{多么熟悉的套路，以往也遇到不少重性精神疾病的患者，沒有自知力，而把自己的疾病歸因于心態問題，言下之意，我只是心態問題，自已調節一下或者找你咨詢一下就OK了，不是精神病，不需要服藥。}
3.; 張道龍醫生：你這次為什么犯病呢？
解析：{咨詢剛開始，治療關系還沒建立，道龍老師沒有立即予以澄清，但也按自己的節奏，表明了自己的觀點，這是“病”}
4.; 來訪者：不知道。我自己覺得我生命中要經歷一些東西，我應該去那兒，我就去了，當時心里有那種要去那里的感覺。
解析：{即使急性期癥狀有所控制，但患者在思維邏輯上還是存在問題，有時會讓我們覺得不在一個頻道里談話，也給我們的咨詢增加了困難}
5.; 張道龍醫生：我想問一下，你好像反反復復的住院，不止一次了是吧？
6.; 來訪者：四次。
7.; 張道龍醫生：每次復發都跟不按時吃藥有關系？
8.; 來訪者：不是。
9.; 張道龍醫生：你從第一次發病到出院一直都按時吃藥嗎？
10.來訪者：回去慢慢的就斷了。
11.張道龍醫生：為什么慢慢斷了呢？你好像吃藥就變好，不吃藥就復發家庭教育心理咨詢。
12. 來訪者：我覺得不是復發，每一次住院一天就好了，我自己調節就變得越來越好，我不覺得這是一種病。
解析：{道龍老師試圖將患者每次復發住院與停藥建立起因果關系，而患者只承認有停藥現象，但并不認為每次住院是因停藥后疾病復發而住院}
13.張道龍醫生：那為什么你的想法跟丈夫、爸爸媽媽的想法不一樣，和周圍人都不一樣？
14.來訪者：我沒有這種感覺。
15.張道龍醫生：你還說過你懷孕了，有好幾個孩子。
16.來訪者：可能以前第一次的時候有幻聽，后面感覺那些東西也就是幻覺。一個人晚上會做夢，白天也會做白日夢的感覺。
解析：{道龍老師又試圖通過患者平時表現出的不同于常人的言行讓患者認識到自己有病，但都被患者“合理化”了。這個時候，在有沒有病的問題上再糾結下去，咨詢的阻抗會越來越大。于是，道龍老師繞道而行，跟患者“聊”起了“家常”}
17.張道龍醫生：你們家里還有其他人有這個病嗎？比如爸爸媽媽或者爺爺奶奶，親屬有類似的問題嗎？
18.來訪者：這個我不了解，得問爸媽才知道。
19.張道龍醫生：你有兄弟姐妹嗎？
20.來訪者：沒有，我是一個獨子。
21.張道龍醫生：你現在有小孩嗎？
22.來訪者：沒有。
23.張道龍醫生：你現在工作嗎？
24.來訪者：現在醫院，回去的時候還是做該做的事情，不要懶惰，時間要充實，把自己的壞習慣慢慢改掉。
25.張道龍醫生：我的意思你出院以后有正式工作做嗎？還是在家里？
26.來訪者：第一次生病的時候，一直當收銀員，我自己感覺挺好的，每一次生了病回去就挺好的。所以說這個心態很重要。
27.張道龍醫生：是的，這個我同意。你收銀有沒有找錯錢的時候？
28.來訪者：沒有。有時別人給多了，我放在抽屜里，我還會跟交班的說，這是別人多給的，我就扔在里面，沒有整錯過。
29.張道龍醫生：那挺好的，記憶有問題嗎？容易忘事兒嗎？
30.來訪者：我現在感覺非常好，從住院到現在，每件事情感覺自己都記得。但是有些不好的記憶，我也不知道該怎么跟你說，不好的記憶它還是在腦海里，但是它又模糊化了。
31.張道龍醫生：你是高中畢業嗎？
32.來訪者：高中畢業。
33.張道龍醫生：讀書期間有困難嗎？
34.來訪者：第一次生病住院一個多月，回去之后堅持去讀書，那時候去教室感覺坐立不安，我還是堅持一直拿著筆，一直堅持課上完為止。下了課我就抱著書走了，后來又去上學了，實在讀不下去了。
35.張道龍醫生：幾年級讀不下去了？
36.來訪者：高二。
37.張道龍醫生：最后拿到高中畢業證書了？
38. 來訪者：對，老師建議拿個畢業證就算了，因為實在讀不下去了。
解析：{邊聊邊了解了患者的家庭結構，有無精神疾病的家族史，特別是從學習、工作、記憶多個維度對患者患病前后社會功能的變化有了詳細的了解}
39.張道龍醫生：對的。你今天要跟我討論什么問題呢？
40.來訪者：今天討論自己的情感問題，還有和父母溝通的問題。
41.張道龍醫生：講講你有什么困難呢？
42.來訪者：我覺得好像溝通很困難，他們理解不到我。
43.張道龍醫生：能舉個例子嗎？什么方面溝通比較困難？
44.來訪者：比如說，我和爸爸溝通的時候，他就是敲一下我或者推一下我，或者有時候打一下我的那種感覺，沒有辦法去溝通，懂嗎？
45.張道龍醫生：還有呢？
46.來訪者：還有就是媽媽，我和他們的思想觀不同，我和他們追求的東西也不同。
47.張道龍醫生：舉個例子，為什么追求不同會有問題呢？因為你是年輕人，和他們的想法肯定不會完全一樣。
48.來訪者：給我的感覺，他們就覺得金錢至上，有錢了什么都好了，就那種感覺，但是我不那么認為。
49.張道龍醫生：OK。經常吵架嗎？
50.來訪者：以前讀書的時候，基本上不說話，不和人溝通，現在要說話，也沒有辦法去溝通。
51.張道龍醫生：你們不在一起生活吧？
52.來訪者：在一起，爸爸是在家里，媽媽晚上才回來，家里有爺爺和我。
53.張道龍醫生：你丈夫呢？
54.來訪者：他要上班。
55.張道龍醫生：晚上回來嗎？
56.來訪者：不一定。
57.張道龍醫生：平時白天家里就爺爺和你？
58.來訪者：對。
59.張道龍醫生：你跟爺爺溝通還好嗎？
60.來訪者：還好吧，爺爺年紀比較大了，但是有時候我也會去吼他。
61.張道龍醫生：我聽明白了，還有其他問題要討論嗎？
62.來訪者：情感問題。
63.張道龍醫生：還有其他的問題嗎？
64. 來訪者：關于這個病的問題。
解析：{來訪者終于提到了，是“病”的問題}
65.張道龍醫生：不知道你能不能接受，你說的是心態問題，心態不是心臟，而是腦子的問題，這個清楚嗎？
66. 來訪者：這個我也有感覺，這次進來之后，我對數字、文字或者其他的東西，我自己稍微感興趣一點的東西，我覺得比別人放大化一點。比如，我看到1234、ABCD，我有時候都感覺自己像愛因斯坦那樣，很奇怪。
解析：{開始澄清患者最開始提到的“心態問題”，指出心態不是心臟，問題是出在腦子里，患者似乎接受了道龍老師的疾病問題是“腦”的問題的觀點。到目前為止，整個咨詢是在親切友好的過程中進行，良好的咨詢關系逐漸建立。}
67. 張道龍醫生：是的，我們管你這種問題叫思維障礙。你高二開始學習困難，重新恢復學習后的表現，以及后面這些奇奇怪怪想法都是思維障礙的一種。該怎么辦呢？好處是治療這個病有特效藥，就像吃的阿立哌唑、維思通。不好的消息是這個病如果不按時、長期服藥就會復發，而且復發的次數多到一定的程度就沒辦法穩定了。所以不能反復吃藥、又忘記吃藥，像你這種情況已經復發四次了，適合打針了，打針有什么好處呢？不需要天天吃藥，打針只要一個月打一次就行了，這樣容易記住。你這種情況適合長期的打針，不能光吃口服藥，肯定會忘或者哪天改主意了，心情不好就不吃了，心情好了也可能不吃了，因為你已經第四次住院了。第一次發病的時候往往不主張打針，超過三次基本上都得打針，一次和三次之間還可以考慮，你明顯超過三次了。毫無疑問，每次復發都損害大腦，讓你心情變得更加不好，情緒更加失控。為了防止繼續復發，這次最好和醫生討論，打什么針，怎么打，不能光靠藥片了，原因是好得快、復發得也快，現在這么年輕復發四次了，有的人一輩子復發兩次，你這一輩子才剛開始，總復發就麻煩了，越來越不好控制。所以，好處是這個病有特效藥，壞處是容易復發，我們控制它不復發，你就能跟正常人一樣的生活，如果復發到一定的程度，治療就更困難了，我們得改變點策略，做法上不能和原來一模一樣。我們醫生不希望患者總來住院，這樣你能理解嗎？
解析：{道龍老師趁熱打鐵，進一步表明自己的觀點，腦的問題表現為思維障礙。應用了動機面詢的技術，告訴患者治療有特效藥，但要長期服藥，最合理的辦法是注射長效針，否則停藥后容易復發，每復發一次腦損害嚴重一次，而患者年紀輕輕已經復發4次了，復發到一定的程度，治療就困難了。}
68.來訪者：我能理解你說的這么多，要吃藥去控制它，對不對？
69. 張道龍醫生：對，長期的吃，而且還可以用打針的辦法，因為打針不容易忘，天天吃藥容易忘。
解析：{道龍老師果然功力深厚，除了開始階段出現的一點曲折，目前似乎已完全把控了局面，此時給我的感覺，就像下圍棋，咨詢已進入收官階段，即將大功告成。}
70. 來訪者：但是我差不多十年前生病到現在，我感覺自己記憶力越來越好，不是像你說的那樣越來越差。
解析：{突然，患者開始了“反擊”。“十年來，我并沒有越來越差，反而記憶越來越好”言下之意，不吃藥的后果，沒有你說的那么嚴重么。看道龍老師如何應對}
71.張道龍醫生：一般病十到十五年，腦子不能恢復了。你現在年輕，年輕的大腦沒怎么用，一多半都沒用呢。
72.來訪者：我也感覺這次生病之前，腦子里面在疼，以前感覺表面疼，疼的時候，我自己就感覺自己腦袋就像一個沒有用的機器。以前感覺自己就像豬一樣，不會去思考，什么都不會，做工作也是，記得是程序化的東西，不會動腦子。
73.張道龍醫生：對的，說明腦子轉的太慢。你剛才描述的這種狀況不好，但是轉得太快也不行，都不正常。像你剛才突然感覺到身體不對，生過好多孩子或者正在懷孕，這些事兒都是腦子想太多了，也不行。我們的大腦處于中間狀態是最好的。
74. 來訪者：我懂你說的這個科學都是研究大腦，但是大腦是個很神奇的東西，不一定你說的就是符合我的情況。因為我自己在讓自己變得更好，醫生是給開藥吃。我以前在網上看過這個病的介紹，網上說，那都是一個人的心態問題。解析：{暈，又回到了是“心態問題”，整個人的感覺都不好了，如果是我做咨詢，此時已有要崩潰的感覺}我覺得要治好這種病，首先要了解這個人，他為什么會這樣。我覺得從他自己唱的歌、說的話，你去了解他，你就會知道他心里是怎么回事。得這種病的人就像心里上有個窗戶，推開了陽光進來了，我現在感覺自己把那把鎖打開了，窗戶也推開了，但不是完全推開了。這是心理疾病，不是你們說的那種。
解析：{患者繼續“反擊”，再次提到她這是心態問題，是心理疾病，需要的是醫生要去了解她，需要的是心理咨詢，用藥可能并不符合她的情況。這時候，道龍老師可能已經意識到，這不是一個很容易被說服的對象，她對自身疾病的錯誤認識“根深蒂固”}
75.張道龍醫生：心理疾病就是精神疾病，說的是一樣的，只是用的字不一樣。
76.來訪者：別人說的精神病、神經病怎么理解呢？
77. 張道龍醫生：中國老百姓說的精神病和神經病都是一回事，但是在科學上是不一樣的。神經病是神經系統有問題，精神障礙、心理疾病是一回事。
解析：{心理疾病和精神疾病的關系，精神病和神經病的關系，道龍老師在給患者做科普}
78. 來訪者：我現在覺得科學就是要抱著懷疑的態度，不能給準確的答復。
解析：{患者卻說，對科學也要抱著懷疑的態度}
79.張道龍醫生：你這種問題比較容易準確，這個醫院專門治療這樣的病，看過很多這樣的病人，你的病很典型，你吃的這個藥物也很對癥。
80. 來訪者：比如說，吃青霉素吃多了，你再吃的時候就沒有療效了，我就是吃這個藥，我覺得自己身體好像對它有一種抵抗力了，吃不吃都無所謂了，吃了也一樣，不吃也一樣，就那種感覺。
解析：{無論道龍老師講啥科學道理，患者就是一句話，藥對我沒啥用，吃不吃都一樣。秀才遇到兵，有理說不清，開始替道龍老師捏把汗了}
81.張道龍醫生：有的時候是這樣的，你的感覺不一定是可靠的。你看你病重的時候，總想到外面去跑，還有幻覺，達到了入院標準，到了醫院經過治療，你確實好了，現在達到出院標準了，變化還是很明顯的，你丈夫也說你吃藥后在變好。你說心理的問題需要幫助，是一樣的，像鎖一樣慢慢打開，我們這個病一半靠治，一半靠養，通過心理咨詢把情緒控制住，精神、心理是連起來的，說是一回事就是這個道理。
82.來訪者：心理和生理是一起的，心安靜下來了，心情就好了，就是一個整體。
83. 張道龍醫生：是的，但還要看疾病嚴重到什么程度，嚴重到一定程度，光是心安靜下來也不太管用。得結合起來，既要有人跟你談心，我覺得你很能講，需要有一個人跟你談心，幫你減輕這些心理負擔，讓你心情比較平靜，這是對的，我們叫心理咨詢。還有另一個事兒，腦內的思維紊亂，神經遞質出毛病，得需要一些生物手段，比如吃藥、打針來治療。
解析：{通過用患者自身的癥狀表現為實例，道龍老師再次告訴患者，心態問題、心理疾病、心情不好可以通過心理咨詢來改善，而精神疾病、思維紊亂、神經遞質紊亂則需要藥物來糾正，并已在以往的有效治療中得到了驗證。心理和精神，心理咨詢和藥物治療并不矛盾，而是辯證的統一。至此，對一些概念問題的反復糾纏終于可以告一段落了}
84.來訪者：這個我現在也有一點點經驗了，我就覺得我自己以前有很多缺點，現在有差異性了，現在還有一點點，讓我的思維各方面亂了起來，以前比較小氣，現在稍微好了一點，不能跟你說完全好了。
85.張道龍醫生：所以我說你得用藥物來幫忙了，這病一半靠養，需要心理調整，但是腦內的神經遞質的紊亂，行為的異常還得依靠藥物。
86.來訪者：我自己把自己搞亂了。
87.張道龍醫生：你不用自責，你沒有犯任何錯誤。不是你把腦子搞亂了，是腦子把你搞亂了，一個人不太能把自己的腦子搞亂。
88.來訪者：我怎么跟你說呢？現在覺得生理和心理是一體的。
89.張道龍醫生：你剛才講的就是思維紊亂的一種表現，我的意思人能把自己的心情搞亂，不愉快、生氣，人能這樣做，心理的東西可以通過這些辦法調試，靠心理咨詢。但當你的精神錯亂的時候，這時候需要藥物，你現在已經明顯找到特效藥了。
90. 來訪者：我懂這些。
解析：{繼續強化前面的觀點，以免患者再次動搖。藥物治療和心理咨詢并不矛盾，一個都不能少}
91.張道龍醫生：你覺得這次有可能嗎？我們跟醫生討論討論，你再接受醫生的辦法，這次爭取治得穩定一點，別著急出院。但是你心情方面不好，今天看笑嘻嘻的，挺好的，還會開玩笑，我覺得你心情很不錯。心情搞亂的時候，我們靠心理咨詢來調整，精神錯亂就很麻煩了。我們還有那么多病人整天生活的很抑郁，像霧霾一樣，你這看起來挺陽光的，到時候跟我們在小組里分享，怎么把心情控制好。但是我們得幫你把精神錯亂的部分用藥物調整得更好一點，這樣行嗎？
92. 來訪者：行，但是不能你說怎么樣就怎么樣，我領悟出來的比你強加給我的要好得多，我每天都變得越來越好。
解析：{哈哈，這個患者頑固的可愛。即使是道龍老師這樣功底深厚的美國專家，也很難一次咨詢就能讓一個自知力不全的不愿意服藥的精分癥患者完全接納醫生的服藥建議}
93.張道龍醫生：非常好，我們會在康復的路上幫助你，肯定你說了算，我們醫生都是幫手，幫助你去實現你說的目標。但是咱們得配合，咱們之間沒有利益沖突的，我們既不想強迫你用藥，也希望你健康，咱們的目標是一致的，就像你的家人永遠希望你健康一樣。
94.來訪者：我也理解得到他們強迫我吃藥，他們不想看到我變成以前那樣，又進醫院。
95. 張道龍醫生：對的，所以我們跟你討論的方案，最好你也能同意，你去做心理方面的問題，我們去給你做精神這方面的問題，我們一起配合。我們不是沖突的兩方，擁有一樣的目標。我們不會強迫你做什么，但是有的時候醫生的話是從專業的角度出發的。父母是從親情的角度，這些并不矛盾。這里沒有人想害你，沒有人想強迫你做什么，有的時候年輕人會犟一些，你看起來還是很有彈性，心情也保持得不錯。年輕人跟專家、長輩不一樣，肯定會有一些不同的想法，這些都是正常的。我們一會兒跟你的醫生討論一下治療方案，好吧？但實施前一定會征求你的意見。假如不愿意吃藥，我們就打針，或用其他辦法，但是經過治療肯定比現在要好。
解析：{十分贊同道龍老師的觀點，即使是精分癥患者，是否需要服藥，也絕不能完全由醫生一方來決定。治你沒商量，必須聽我的，帶來的只有出院后治療的不依從（2011年，發表在“美國精神醫學”上的一項研究提示，精分癥患者出院1個月內，54.3%的患者中斷了治療或自行改變了原有的治療計劃。2014年，發表在“新英格蘭醫學”上的一項大樣本隊列研究提示，隨訪18個月后，74%的精分癥患者中斷治療）。只要患者沒有危害自己或危害他人的行為或危險時，精神疾病患者和癌癥患者一樣，完全有自己選擇是否服藥，服何種藥物的權利。當然在這過程中，醫生要提出專業的建議和意見，和患者一起商量，這就是所謂的建立治療同盟，共同決策。}
96. 來訪者：你要把藥給我吃，我就吃，你不給我吃，我就不吃，我感覺都是一樣的。
97. 張道龍醫生：如果吃和不吃，打針和不打針都一樣，我們至少試試打針，起碼讓你的父母高興，讓丈夫高興，我們還可以一起觀察差別，并記錄下來。我有時候會讓患者在發病的時候用手機錄一段視頻，好的時候看一看，這樣能知道變化。你現在笑嘻嘻的，非常好，吃上藥你會比現在更好、更穩定。
解析：{此時患者的內心還不是很愿意服藥，但態度上已明顯的軟化，和醫生的觀點也已不像先前那樣的對立。}
98.; 來訪者：我們還有一個問題沒討論呢，關于情感問題。
99.張道龍醫生：情感問題下一次討論，先把腦子搞清楚，再討論情感，情感問題是繼發的。現在把腦袋恢復到正常，用藥物治療和心理咨詢，我們下一次討論情感問題，一次討論太多了，腦子累的慌，我怕把你累壞了。
100.; ;來訪者：不會，我很樂意分享。
101.; ;張道龍醫生：下次告訴醫生跟你討論情感的問題，先把藥物調整好。
102.; ;來訪者：沒事兒，慢慢來。
103.; ;張道龍醫生：好的，我們下次請你回來。
104.; ;來訪者：好，謝謝。
105.張道龍醫生：不客氣，謝謝你，今天談得很好。
解析：{顯然，我們不能期望通過一次咨詢，就能讓如此固執的，而且自知力不全的精分癥患者接受需要長期甚至可能要終身服藥的觀點。面對如此“難纏”的來訪者，道龍老師深厚的功力一顯無余，整個咨詢過程十分流暢，最終咨詢雙方形成了較好的治療同盟關系，并在治療目標上達成了基本的一致。作為旁聽者，多次讓我感受到“山窮水盡疑無路，柳暗花明又一村”，不知不覺中，“輕舟已過萬重山”。咨詢記錄反復研讀多遍，仍意猶未盡。點贊！}
【張醫生點評】
典型精神分裂癥，診斷不難。
這位患者的診斷并不難，是很典型的精神分裂癥，并且以陽性癥狀為主。
復發三次以上，不能再依靠同一種藥物治療。
第一，; ; 患者總是復發，一定跟藥物有關，這種情況下不能反復用一種藥物，而應該考慮換藥。盡量用D2受體拮抗劑，純拮抗劑，少選擇像阿立哌唑這樣的部分激動劑，因為患者本身是陽性癥狀為主。
第二，; ; 患者這么年輕，已經是第四次住院了，這時候即使是用維思通這樣的藥也有問題。從長期康復來看，一般這樣的患者住院兩次以上就不能用口服劑了，盡量選擇針劑。患者在今天的環境下，依然對吃藥非常猶豫，基本上不會按時吃藥，出院之后百分之百會復發。所以，醫生在這種情況下要和患者溝通采用針劑，在出院的時候打上第一針，主要依靠針劑來維持治療。
第三，; ; 復發三次以上的患者即使用ECT（電抽搐療法）也沒有問題，達到標準了。因為這類反復復發的患者的治療就像治療癲癇一樣，患者反復發作，腦子就像是“結痂”了，越治療、越抵抗、越難治。在征得患者同意的前提下，至少選擇用針劑，不給患者自行再次停藥的機會。
患者存在阻抗，恰恰說明建立信任關系與心理咨詢的重要性。
這個病人診斷容易，治療并不容易，尤其訪談中可以看到明顯存在阻抗，從另一個角度來講說明心理咨詢的重要性。原本這類患者的特點就是不容易相信人，與其建立信任和治療關系的挑戰更大。面對這類患者，醫生和咨詢師需要反復與她建立關系，最后取得患者的信任，這樣醫生的意見，患者更容易采納。心理咨詢，如支持療法是非常必要的，平時需要多和患者溝通，幫助她解決具體的困擾和問題。
【學員互動環節】
問題一：感謝您對藥物的指導。我有一個問題，這個病人前兩次住院，有明顯的幻聽，但是第三、第四次住院有明顯的社會心理因素。一次是跟爸爸吵架之后，被爸爸打了一記耳光，她就出現了木僵的狀態。第二天就好了，住了幾天就出院了。這一次是跟老公吵架了之后，跟老公鬧離婚，入院前一天的時候行為特別紊亂，自己開車、坐飛機到了外省，亂語。但是第二天我們跟她接觸起來的時候，言行紊亂明顯好多了。在住院期間，探視她的時候，患者情緒也比較平穩，沒有出現幻覺、妄想等精神病性的癥狀。但是母親來探視的時候，她的情緒反應就比較大，跟母親爭吵，出現過兩次不語、不動的木僵狀態，第二天也好了。我們問過她原因，她說，我是故意的，我就要看你們要對我做什么，她說吃藥與不吃藥都差不多。我的疑惑就是第三、第四次住院的診斷還是精神分裂癥嗎？還是有其他的診斷？
張道龍醫生：當然是的，要用一元論來解釋，患者在發病過程中是精神分裂癥的典型表現。今天訪談的時候她也不正常，你聽她和我辯論的內容不正是思維障礙的表現嘛！辯論生理、心理是不是一起的，我問她有沒有工作，她說在醫院當然不工作了，每一句話都是缺乏抽象思維能力，非常機械。精神分裂癥指的是思維障礙，大部分精神分裂癥的患者做CT和核磁共振都顯示正常，除非伴有神經發育障礙、基底神經節這類的問題，才能看出結構性異常。當問患者如何解釋自己說生過孩子和懷孕的事情，她說這是白日夢，并不知道這是大腦的紊亂。所以病到這種程度，截止到今天是完全不正常的精神分裂癥的患者。
精神分裂癥的患者不一定要有幻聽，現在也不一定達到診斷標準，但一元論的意思是從患者的歷史到現在去解釋，問詢中發現高二就有學習困難。這類患者一般上學都會有問題，只是這個患者發病早一點。一元論指的是生物、心理、社會的軌跡，不是每一次都要達到診斷標準。這類患者是不是容易受情緒刺激？當然是的，一有壓力就生氣，更說明她腦子不正常。比如正常人即使不喜歡自己的父母，看到他們來了，就想辦法打發走，“媽，快過節了，你忙吧，我還得工作呢！”正常人知道怎么和不喜歡的人相處，即使不喜歡婆婆也不會當面說，會換個方式表達。但是這個患者這么大的姑娘，爸爸扇她耳光還不跑，還去犟，這都有問題。表面上看是爸爸有暴力，我不了解她爸，她這種講法和應對方式不是有問題嗎？在問她有沒有找錯錢的時候，有抽象思維能力的人會說自己會算數，她把每次人家多給的錢放在一塊，告訴接班的這是多給的，這是非常具體的描述，說明她的腦子很亂，不明白醫生問話的意思。這種講話的方式都是精神分裂癥的患者常有的方式。
心理咨詢是說服人的藝術，我一開始跟她交流的時候，她認為我強迫她吃藥，最后患者講，“你讓我吃，我就吃，不讓我吃，我就不吃，”我就趁機再次提出打針的方案，天天吃藥容易忘，打針更好。除了藥物治療，精神科醫生還必須要學會心理咨詢。在社區里，我們經常把這類患者放在一個治療小組里，因為都是慢病，把精神分裂癥的患者放在一起。因為很多時候，患者之間的說服力大于醫生對患者的說服力，治療小組就能發揮作用。就像我給你推銷一個香水，你基本不會用，但是你們科室另一個女醫生給你推銷這個香水，你可能就買了。心理咨詢就是說服人的藝術，碰到猶豫吃藥的，你得想辦法讓她長期治療下去，要在社區里做一個團體去幫助患者康復，并且有醫生管理她，有咨詢師指導她，這樣才可以。
問題二：這個病人有明確的心理誘因，而且起病急、緩解快，緩解期社會功能恢復得很好。現在精神分裂癥的亞型都被取消了，這個患者也只能劃到精神分裂癥譜系障礙里了。對于這一類有明確心理誘因，社會功能恢復好的人，該怎么理解這一類的人群？
張道龍醫生：精神分裂癥的患者，有的人對社會的因素敏感，有的對心理因素敏感，生物、心理、社會，每個人都不一樣，并不是這三種因素各占30%。有的人家族遺傳傾向大，生物學作用比較大，有的人對環境因素敏感。在我看來，這個患者的生物、心理因素都很重，高二就發病了，高中都沒讀下來，生物學因素也挺重的。第二，目前為止，她都是短期發病，盡管發病四次，還很年輕，但這樣發作的頻率如果到四五十歲就麻煩了。
這個患者達到了精神分裂癥的診斷標準，精神分裂癥是精神分裂癥譜系障礙的一種。仔細觀察，這個患者是對生物、心理、社會都敏感。表面上看，一個年輕的姑娘看著挺漂亮，笑嘻嘻的，給人一個假象，好像是高功能的。實際上大腦被損害的很嚴重，高二就讀不下去了，現在還有這么多思維障礙，恰恰說明她是低功能。如果分亞型，我認為她這種叫“給人好感型”。很多癡呆的患者也經常是這樣的。一個80多歲的癡呆患者，表面上看非常文明，平時笑嘻嘻的，誰也不惹，只有家屬才知道他的腦袋一塌糊涂。我跟他說馬上要換總統了，他說不可能，一直都是一個總統，美國建國才20多年。還有一個患者出院一周以后給我送花瓶，里面放了最新鮮的大便，說是等了一周，弄到最新鮮的給我送來，謝謝我的幫助，毫無疑問，我立馬收他住院。這個患者就是過去說的紊亂型，大家都很容易能看得出來。今天這個患者就具有迷惑性，但明顯不是高功能的，回答問題機械，思維混亂，不停地跟醫生辯論，跟家人也處不好關系，而且自知力受損，拒絕吃藥，歷史上還有幻視、幻聽，是受損嚴重的患者。還有一些人是高功能的，只有妄想，極其頑固，思維都正常，就是過去說的偏執型。曾經有一個患者是精神分裂癥偏執型，說自己是哈佛大學畢業的，我當時認為這是他的妄想，最后家屬拿來了哈佛大學畢業證書。這個患者發病后，我很難想象他是哈佛畢業的，忘了一件事兒，發病之前可以是高功能的。有時候高功能、低功能還得看患者的起點是怎樣的。
精神分裂癥的亞型被取消，因為對預后和指導治療意義不大，但是從了解病人的角度來看，確實有些人以這種型為主，有些人以那種型為主。哈佛大學畢業的和給我送大便的患者能一樣嗎？但是他倆的病都是一樣的，都需要長期治療。
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