適應障礙共病依賴型人格特質的臨床訪談

本期案例當中的老人與其說是來訪者，其實更像我們自己身邊的某位親人——他們本身并沒有什么嚴重的精神病患，也沒有過度的創傷性歷史，他們描述一些最近生活當中發生的事，或許有些聽上去都“不算事兒”，但卻讓來訪者實實在在感覺痛苦，因此我們嘗試一邊了解他們的性格、脾氣，一邊評估他們實際應對這些變化的能力和資源……

主訴：感覺到壓力大，顧慮比較多，擔心自己突發急事，身邊沒有人照顧。

現病史：老伴因喜好煙酒，晚年身體狀況逐年愈下，脾氣變差，缺乏耐心，18年春節期前因體檢，檢查出膽結石后吃得少，身形消瘦，進行兩次手術，第一次進行微創手術治療膽結石，第二次直腸癌手術，之后患者一直陪伴、照顧直至18年7月老伴去世。老伴去世后， 她覺得壓力很大，之前家里什么事情都不用操心，都是依賴老伴安排好和處理好所有的事情，現在覺得靠山沒了，壓力增大，兒女都上班，指靠不上，自己承擔的壓力太大，承受不住，有事情的時候，找不到人一起商量。

此外，一方面她不想給女兒添麻煩，另一方面覺得子女個性強，和自己有生活習慣和思想觀念上的差異，相處并非融洽。女兒住的比較遠，不能經常回來看她，現在雖然和兒子單獨住在一起，但是和兒子的交流溝通較少，因為看不慣兒子不吃剩菜剩飯，不節約等生活方式而存在親子關系上的隔閡，自己卻喜歡囤積紙盒以換賣錢財。

老伴生前生病時，在沒有和她商量的情況下，悄悄將房產過戶到兒子名下，把錢給兒子打理，因此她曾對老伴有過埋怨，現在她管理自己的錢財，覺得沒有了錢就沒有了依靠。自從老伴去世后，總是擔心自己的未來，焦慮自己遇到急事，身邊沒有人照顧，焦慮以后走不動了怎么辦。不僅食欲較之前下降，而且夢多易醒，常常十點鐘躺在床上，兩三點才能睡著，十一點睡著，往往三四點就會醒，平均每天的睡眠約四五個小時，近兩個月做夢會夢見年輕時候的事，以往的同學等。

既往史：長期存在口腔潰瘍的問題，現在發展為牙周炎。一直存在血脂高的問題，七十歲之后出現血壓高，通過吃藥穩定在正常水平。

個人史：家里的獨生女，從小家境較好，父母工資較高，家庭也沒有發生過重大災難，沒有經歷過嚴重的經濟沖擊，父母對她照顧的非常細致周到，沒有讓她做過家務活，生活一 直是沒有遭遇過坎坷，年輕時，性格外向開朗，工作中能夠獨當一面，有較強號召力。自 由戀愛結婚，丈夫有一哥、三姐、一弟，婚后丈夫是家里的頂梁柱，事無巨細的照顧家庭， 評價丈夫能干，吃苦耐勞，疼愛自己，不讓自己干重活，在她懷二胎的時候，會囑咐女兒照顧自己。婚后育有一兒一女，兒子離婚后，孫子偶爾回來看望自己，現在單獨和兒子住 在一起。

家族史：無特殊

精神檢查：

一般情況：來訪者時間、地點及人物定向力正常

語言功能：語言正常，有良好的目標導向及邏輯性

感知覺：正常

情感活動：情緒顯焦慮

思維活動：正常

注意力：集中

自知力和判斷力：存在

智力和記憶力：正常

輔助檢查：未做

病歷小結及概念化

這是一位74歲女性來訪者，自小家境優渥，父母包辦所有家務，沒有經歷過特別需要自己操心和焦慮的事情，自由戀愛后，遇到對自己照顧得無微不至的丈夫，形成了對依賴于父母和丈夫的人格特質。丈夫喜愛煙酒，晚年身體每況愈下，于18年春節檢查出直腸癌， 進而脾氣不好，對自己照顧較少，對兒子關心增多，在沒有和她商量的情況下，悄悄將房產和遺產轉移至兒子名下，治療期間，她和家人照顧丈夫直至18年7月，丈夫因意外摔倒離世。

此后，患者感覺到壓力大，顧慮以后需要人照顧的時候，沒有人照顧，有急事的時候，沒有 人可以商量。現在她和兒子在一起居住，但是因為生活習慣和觀念的差異，與兒子的交流溝7 通較少，女兒離得遠，情感需求得不到滿足，影響到了食欲和睡眠的狀況催眠指令。

初步診斷：1. 適應障礙；2. 依賴型人格特質

治療方案：

1.生物：加強運動，患者身體健康狀況良好，可適當加強運動的強度和時間，目前 不需要使用藥物，如果持續有失眠的狀況，建議在醫生指導下使用思諾思。

2.心理：進行認知調整。

①自己育有一兒一女，把他們養育成人成才已屬不易，現在是需要他們回饋自己的時候，不要害怕麻煩子女，可以和子女約定好，每天晚飯后進行電話交流，滿足自己的情感需求。

②不要期待子女像父母和丈夫一樣完全忍讓自己，如果子女孝順，是自己的福氣，只要子女不虐待自己就好，自己決定自己的錢財。

③人生必須有取舍， 不能一方面要求子女優秀，一方面要求子女不追求事業，天天陪伴自己。

④因為和子女必然有代差，可以相互尊重并且保有自己的生活習慣，而不是相互干涉

3.社會：多出門走動和街坊鄰居聊天，多和同學一起參加社區活動，享受老年生活，通過織毛衣，看書看劇等活動，豐富自己的生活，如果經濟條件允許，可以選擇雇傭一個照顧者，白天的時候專門陪伴自己聊天，燒飯等。

主診咨詢師：張心怡

訪談實錄

1.Z 醫生：講講您的困擾吧？

2. 來訪者：我覺得好像依靠沒了，總是疑惑別人以后對我不會特別盡心。

3. Z 醫生：您目前有證據嗎？比如我知道您跟兒子住在一起，您想花自己的錢，兒子會控制您嗎？

4. 來訪者：不控制。

5. Z 醫生：那您在家里住的時候，兒子給您臉色看嗎？比如您指示他倒個垃圾，他聽不聽指揮呀？

6. 來訪者：有時候我自己就倒，不用他倒。有的時候，他也往外帶。

7. Z 醫生：我的意思是，他能聽您指揮嗎？

8. 來訪者：支使他的時候，反正他要不樂意就不言聲，總覺得我啰嗦。

9. Z 醫生：我還想說的意思是，您們兩個一起生活，肯定生活習慣不一樣，比如您覺得他不節儉，他覺得您總是管著他，這些是表面的沖突，但是從本質上說，您在家里受到虐待嗎？

10. 來訪者：沒有。

11. Z 醫生：只是您看不慣他的一些事，他也看不慣您的管教，這樣說比較公平嗎？比如您看不過他不節儉，他看不慣您愛羅嗦，是嗎？

12. 來訪者：對。

澄清：在目標上達成一致

在心理咨詢的過程中，咨詢師并不是自動跟隨來訪者選擇的目標，因為有時候來訪者可能 選擇一個無法控制的模糊目標，如第2句中來訪者說“我需要他們盡心”，某些達不到的目標， （例如“我想讓老伴回到我身邊”）或者不現實的目標（例如“我想讓有人天天陪著我”）， 為了使這些目標變得可操作化，治療師需要詢問來訪者那些具體、明確的信息，因此我們能看到咨詢師在詢問的過程中聚焦于如何測量和評估這些“感受”的具體表現。從經濟方面的、生 活照料方面的，到感受方面進行確認，然后咨詢師運用概括性總結為第11句中的澄清式問句。

13. Z 醫生：那就是代差的事情。現在能自己出去找街坊鄰居，去社區活動室玩嗎？我看 您身體挺好的。

14. 來訪者：他是允許的，但是出門的時候必須給他留一條，讓他知道我去哪里了。

15. Z 醫生：您現在會用智能手機嗎？

16. 來訪者：用得不太好。

17. Z 醫生：國內有沒有那種一鍵報警的，能夠帶 GPS 定位的手機？能讓兒子、女兒定位嗎？

18. 來訪者：不會。

19. Z 醫生：那要讓孫女教您，也就是說這些都可以通過技術來解決，關于兒子，就是生活習慣上和您不太一致，也不是大毛病，至少很關心您，怕您走丟了。但我剛才跟您 對話，覺得您的思維不太像 70 多歲的人，很有能量。關于手機定位，可以讓孫女來教您。

20. 來訪者：哦。

21. Z 醫生：這樣您出去玩的時候，不想接他們的電話，就可以直接發定位。

22. 來訪者：哦。

目標設定的SMART模型

現在短程認知治療的評估當中常常借助商界管理中的SMART模型來設定行為目標。設定 一些對于來訪者來說可以積極投入去完成的目標則至關重要。

明確（specific）——“能自己出去找街坊鄰居，去社區活動室玩”

可測量（measurable）——想去玩的時候就能去，不受限制與制約

可達到（achievable）——來訪者有沒有能力或通過他人的幫助來實施目標導向的行動，如 使用簡便的方法達到通知家人自己的所在方位。

現實性（realistic）——來訪者當下的目標源于現實生活，并不是不可實現的臆想或夢想。

時間量程（timescale）——未來這些目標在治療時間內都可試行并達到。

以上這些目標都由積極的條目組成，如“我希望自己有更多的機會與他人交流”，而不是消極條目，如“我不想一個人呆著” 。目標也通常是靈活而不是固定的，可根據指環王為的信息發生改變，但通過這樣具體的討論可以幫助來訪者修正最初目標的高遠和不可實現問題。

23. Z 醫生：根據您現在的對話水平和智力，說話像 50 多歲的人。

24. 來訪者：那我挺高興的。

25. Z 醫生：聽您的思維，您這都沒有啥問題的。

26. 來訪者：我現在就是有點害怕以后自己不能自立的時候，會遭受不好的待遇。

27. Z 醫生：別著急，您這實際上是焦慮，現在不是還沒有嘛，看您現在的身體狀況，估計能有 10 到 15 年沒問題。

28. 來訪者：是嗎？

29. Z 醫生：有問題的時候再說，現在這 10 到 15 年這么愁，不就變成把自己愁沒了嘛。您現在還有兒子、女兒，外孫子和孫女都在長大了。另外國家養老院慢慢都變得好了， 以后都搬出去住，現在不用去想那些事。聽起來就放心多了，開始我還以為是有矛盾 沖突，比如說兒子不讓您在家里住，想把您趕走，那不行。

30. 來訪者：沒有。

認知調整+積極正向的引導

在認知行為治療理論當中，核心觀點在于認為人的心理不是被動地接納對環境和生理的感知 及其所產生的影響，而是個體主動參與建構自己所處的現實。例如同樣是“丈夫高齡患病去世后， 自己與子女同住”，有些人可能會覺得丈夫從病痛中解脫了，自己也完成了照顧的義務，下來就 是安心把自身照顧好；而本案例來訪者處在擔心害怕兒女對自己不好的焦慮狀態當中，詢問之下 實際這些情況并未發生，因此幫助來訪者看到自己那些擔心的想法和觀念會加劇對情緒的影響 （如子女們都對我不關心，我無依無靠），會妨礙她建設性的解決問題。咨詢師通過幫助來訪者 建設替代性的、更具適應性的觀點來處理問題“思維對話都很好，身體也沒問題，兒女都長大自 立了，現在沒有本質矛盾，未來還有養老院等替代性的解決方案”，這些內容統合在一起即了認 知行為治療的原則，即看待事情總不止一種方式，無論這些事情多么令人不愉快。

31. Z 醫生：沒有這些就很好。我現在跟您說說大致是什么問題，您剛才說的第一句話就是跟兒子的事。在我看來，您是小的時候，養尊處優、無憂無慮習慣了，又非常幸運的找了一個好老伴，他愿意多照顧您，不知道您聽沒聽過一句老話，說“小時候享福多了的人，老了就找平了”。

32. 來訪者：我就怕晚年不好嘛。

33. Z 醫生：問題就是這樣的，兒子和女兒肯定起不到老伴和父母的作用，他們是被您帶大的，他們沒認為您應該像小孩一樣被照顧，別人也不會像父母和老伴一樣那么哄著您了。我覺得您這是美麗的困擾，事實沒有您想得這么嚴重，只是適應障礙。您現在半夜醒來，會想老伴、會掉眼淚嗎？還是都還好？

34. 來訪者：還好吧，我現在是能不想就不想。

把無序的痛苦感受加以整理

認知理論當中的信息加工整理模型認為一個人在處于心理痛苦期時，想法會變得僵化、歪曲， 判斷也會變得泛化、絕對，關于自己和世界的基本信念也會變得固化。因此在這一階段的對話當中我們能看到咨詢師首先對全或無的思維進行了調整，“家人要么是照顧我的，要么是不管我的”， 可兒女與父母、丈夫從角色上本來就不同，“不能把自己當小孩一樣來照顧”和“不照顧”是不同的，改變老人內心對子女行為的情緒化推理。 教來訪者識別和糾正這些思維上的錯誤和偏見，有助于把他們的信息加工方式轉變為事實為 依據的，靈活的方式。“自己從小到大一直被人呵護慣了，現在處在剛剛失去老伴的無助時期， 所以才會覺得兒女不夠關注自己。”; 第33段中就喪痛帶來的情緒問題進行了鑒別，可以發現來訪者主要的關注點并不在此，或者 說對此具備較好的調整能力，主要的焦慮還是集中在對自身未來生活的擔憂上。

35. Z 醫生：第一個是人已經走了，想多了沒用，您看起來心挺寬松的，說明心理素質好。現在看來，您有這么多的能量，是個容易焦慮的人，已經 70 多歲了，腦袋的焦慮水平 還在 50 多歲，心靈太年輕了，一點都不糊涂，反而因為不糊涂，所以容易焦慮。

36. 來訪者：我怕糊涂的時候沒人管。

37. Z 醫生：人家都說人生“難得糊涂”，您這是太明白了，就容易產生焦慮。第一，加強運動來消耗您的能量，讓您疲勞，當焦慮降低了，就不再想這些事了。如果晚上有 偶爾睡不著覺的時候，可以用一點點催眠藥來保證睡好覺，但主要的還是靠運動。心理咨詢是得找一個咨詢師聊一聊，尤其您家外孫女還是學心理咨詢的，您現在就得看著兒子視而不見，您說兒子不爭氣，也是您養出來的，爭氣，也是您養出來的。跟他生氣不等于和自己生氣嘛，都已經變成這樣了，就需要睜一只眼閉一只眼。他只要花自己的錢，愛咋造咋造，您愿意自己過日子就自己過，不是還有退休金嘛，可以自己 改善伙食，不主動去糾正兒子，因為他也都成人了，這能改了嗎？我一點不擔心您的 未來，您說兒子也沒有虐待您，兒子也沒有控制您的錢財，外孫女和孫子還都來看看您，這已經是修來的福分，還生在一個非常好的家庭。您需要一個面巾紙嗎？我看您哭了。

38. 來訪者：（哽咽）是不是覺得我不知足啊？

39. Z 醫生：不是不知足。我在跟您講您的問題是哪來的，就是小的時候，父母都照顧您， 您就認為人際間的關系就應該這樣，大家應該圍著我、照顧我，幸運的是找了一個老伴也是這樣做的，現在需要找個咨詢師幫助您調整一下認知，70 多年都是認為大家應 該照顧您、呵護您，疼您，現在的問題是后代都長起來了，人家沒把您當成孩子一樣 呵護，您就產生了適應障礙。

您得調整，知道想讓兒女們像老伴、父母一樣不太容易， 下面的任務就是在接下來的 10 年到 15 年自己找樂。我舉個自己的例子，我媽媽 80 多歲了，老爸走了之后，她就背一個包，參加夕陽紅旅行團，全球的去轉悠，您看起 來比老伴身體好，能比他多活 20 年，這是好事。問題是這 20 歲怎么活？就得自己找樂，愛旅游就旅游，愛看電影就看電影，年輕時擅長啥，喜歡干什么，現在有大把的時間去做。

您這 20 年是人生的第二春，是前世修來的福，不能白白浪費了，以前的事盡量不去想，想了就容易痛苦，希望越低，人生越裝糊涂，快樂感和幸福感就越強。沒事就想想子孫現在生活幸福，工作順利，多有成就，這都跟您的功勞有關系，您這太接近完美了，您還生在首都里，還可以去看看各國的大使館，看看博物館，逛逛公 園，把自己的生活安排得滿滿的。那些生在農村的老太太啥資源都沒有，出門就是廣闊天地，相比之下，您真的是太幸福了。

40. 來訪者：對。

41. Z 醫生：您和兒子的生活方式不一樣，這都很正常，跟子孫相差那么多歲，生活方式 一模一樣是不太可能的，既然生活方式不一樣，就去找跟咱生活方式一樣的人去玩。

42. 來訪者：我就是多余想那些是吧？

43. Z 醫生：對的，但問題是您控制不住焦慮，心理咨詢的目的就是幫助您把多余的焦慮 給抑制住，把自己的日子排滿，整天想快樂的事，過好之后的 20 年生活。

44. 來訪者：我見到他們的時間太少。

45. Z 醫生：現在不是通訊手段多嘛，不一定非要去見，可以通過電話來交流，一個人輪 流帶您一趟，剩下的時間自己忙活自己的事，身體這么好是福氣，千萬不要把這么好的身體，把這前世修來的福，浪費在天天琢磨跟人家提意見，天天表達不滿，這樣清楚嗎？

46. 來訪者：明白了。

47. Z 醫生：對的，您這像是一個美麗的困擾。

48. 來訪者：可是我覺得他們跟我談話時間少。

49. Z 醫生：那就找別人聊，因為兒女忙自己事業，可能不會天天陪著您，兒女天天喜歡跟媽媽講話的都是不正常的，中年人年富力強，需要做事情，沒時間跟您聊天，說明他們有出息，不是天天就泡著您，如果子孫天天盯著您錢包都是不孝子孫，這清楚嗎？所以兒女能忙，能忙正事，都是非常之好。看起來您兒子、女兒都有工作，您教育得很成功。

50. 來訪者：我覺得社會上騙老人的推銷太多。

51. Z 醫生：現在的問題在哪？咱不是有這些聰明的兒女嘛，錢歸您管，決定歸您做，但是多參謀自己孩子的意見，而不是參謀騙子意見，咱們是兒女雙全，又是外孫子、外孫女雙全，所以不怕騙，這樣清楚嗎？

52. 來訪者：明白了。

53. Z 醫生：好的，您回去跟外孫女商量，有什么問題再找我們的咨詢師。

54. 來訪者：好。

55. Z 醫生：好嘞。謝謝您到我們醫院來訪。

56. 來訪者：也謝謝您對我的關懷。

審視和應對自動化消極思維

從26段開始，來訪者與咨詢師的每一句對話都是以“不行，不能，害怕、擔心”為主題的內容，我們 能看到咨詢師在這一連串的對話中在幫助她區分對事件的現實和解釋和扭曲的特殊解釋，促使來訪者思考 怎樣合理應對自己的消極認知。

26段中，怕不能處理時得不到照顧→→目前身體很好，保持15-20年沒問題，太焦慮了。

32段中，怕晚年不好→→子女能做到的和父母丈夫有所不同，合理期待。

36段中，怕沒人管→→焦慮帶來的負性思維，對已經成人的子女用“難得糊涂”的心理相處。

38段中，我是不知足？→→列舉人生中的諸多正性經歷，把余生定義為“20歲”“第二春”，不是不知足，是美麗的困擾。

42段中，多余的想法→→想法和你本人是兩回事，多余的想法是焦慮，可能通過運動、用藥、咨詢等 多種途徑得到幫助。

44、48段中，見面和談話的時間太少→→孩子們都在忙正事，這是父母教育的成功，而且還有許多現 代的溝通手段能夠解決問題。

50段中，怕被騙→→自己的生活雖然自己作主，但有一大群可信賴的兒女的意見可參考。

這一系列的對話教會來訪者以更多的視角看待既定情境，與原始信念大不相同，形成明顯的對比。讓 來訪者形成對一個情境的替代性解釋，并對每一個解釋建立現實的可能性，這是一種強有力的調整技術。

★ 督導小結 ★

現在我們很快就進入老齡社會了，這些是一個新時代的問題，以前是吃不飽穿不暖， 后來是傳染病，現在是老人家都容易長壽，因為醫療技術，科學技術都在高速的發展，這些都是美麗的困擾。

面對這樣的患者，首先要注意鑒別診斷，畢竟老伴剛去世，她還沒有適應過來，短期內是有特殊的這種病，一般兩個月之內癥狀比較重，這位老人還好。第二個就是適應障礙， 為什么會有適應問題？因為有依賴型人格特質的底色，小的時候父母特別呵護，啥事都幫著做決定，無微不至的關懷就容易培養出依賴型人格障礙的孩子。

從視頻上看，這老人家明顯有點超重，生物治療需要去鍛煉，當睡不著的時候，偶爾用點催眠藥但是不能長期用， 只要這位老人家減掉10到15斤，血壓血脂都可能恢復正常。

心理咨詢用認知行為療法，調整認知：

第一、不要像要求丈夫和父母那樣去要求你的兒女，她確實是習慣了，因為爸爸媽媽培養她，丈夫這樣對待她，突然都沒有人慣著她了， 當然會不習慣。

第二、和子女的相處模式要井水不犯河水，因為有代差，所以各自保持自 己的生活習慣，不要去干涉子女的生活方式，除非牽涉到自己的財務。

第三、人到中年， 事業心又比較強，所以不能一方面要求孩子優秀，一方面要求天天跟自己在一起，這就是 認知調整。

社會方面的干預就是找外甥女、找懂高科技的子女，幫助自己學會在手機上進行定位。常和朋友參加夕陽紅的旅游團。另外一點注意，關于道德的事情，因為在美國法律上，兒子繼承所有的財產是非法的， 丈夫是不能夠背著她，把屬于她的那一部分財產分給兒子或者是女兒，這種繼承是無效的。所以還要排除是否觸犯法律，兒子是否趕走老人，是否允許老人住在房子里等等涉及在法律和道德的管束范圍。

百度百科：榮新奇，著名高級心理咨詢師、著名催眠治療師。湖南省中西醫結合學會自然醫學專業委員會副會長，中國心理干預協會心理咨詢師分會副會長、中國心理干預協會催眠分會副會長、高級經絡催眠師、高級經絡催眠師培訓導師。

很贊哦！ (人閱讀)