精神分裂癥的臨床訪談

“你要知道，對我而言如果有選擇的話，我絕不會選擇精神病。”梵高在給他弟弟的一封信中如是寫道。那是1889年，他正被限制在圣雷米精神病院進行康復治療……

這一百多年來對精神分裂癥的研究取得了不小的進展，人們不再相信那些怪異的行為是由于中邪，不再把患者們當作怪物圈禁起來，然而令人沮喪的是我們對這個疾病依然還有許多的不了解——比如病因，比如根治的方法等等。

醫學，總是帶著不確定性，醫療工作者也總是面臨著未知的挑戰，而患者和他們的家人所渴望的，卻往往是飛躍所有的“不可能”， 回歸正常……這樣的期待究竟能否達成，請看本期案例。

主訴：“求明確診斷并判斷預后，詢問婚育可能。”

現病史：患者20多年前初中時就表現出交流少，孤僻，內向，成績差，難以及格，班級排名末尾。患者2001年16歲進入足球訓練學校后，一直往家里跑，并說不清原因。夏天光著身體，蓋棉被。表情木訥、發呆、離群索居，不愿去上學，但不能說明原因，不能遵守紀律。有時感到腦子停不下來。逐漸加重，表現為常站著發呆、不說話，不參與訓練，身體發僵的情況。

學校要求去看病，患者在當地心身科，診斷為“精神分裂癥”，具體治療不詳。治療后效果不佳，仍然發僵、反應遲鈍。會買許多影碟、畫報一大箱子存放在家中。頭部CT等檢查（-）。2004-2005年行ECT治療16次，無明顯改善。后改用思瑞康、奧氮平治療，具體劑量不詳，木僵有好轉，說話增多，人變得靈活一些。一直堅持服藥。2012-2015年為減輕經濟負擔，換用氯氮平50mg /日治療，服藥不規律，效果一般，仍有說話慢，吃飯慢，自笑自語的現象。上廁所1-2個小時、感到便秘、排尿困難。有時生氣打墻，會反復把手打腫。和母親有爭執，會一個人跑到外地而出現迷路，被好心人送回。

2016年罵人、摔東西、踢東西的現象增多，易沖動，在當地精神衛生中心，診斷“精神分 裂癥”予以氨磺必利400mg/日，氟伏沙明100 mg Qd，丙戊酸鎂250mg Bid，氯氮平50mg; Qn治療。2017年下半年開始出現打人、罵人的情況，肢體僵硬、行走緩慢的情況明顯好 轉。但是洗澡、刮胡子仍需要父親幫助。不能外出工作，自理生活在輔助下完成。眠差， 晚上入睡困難，白天睡到4、5點才起床。對母親有一些違反人倫的性想法，但是沒有行動。在樓下看到老婆婆有想脫掉對方褲子的行為，現在想找女友。目前用藥的方案為：氨磺必 利400mg/日，文拉法辛75mg Qd，丙戊酸鎂 250mg Bid，氯氮平50mg Qn。2018.04 復查血常規BR（-），心電圖ECG:P88次/分。

患者家屬來訪目的：

希望再次明確診斷，判斷預后；

指導是否能結婚生子。

既往史：患者6歲時曾患“肝炎”，住院10天后好轉。后復查肝功能未見明顯異常心理咨詢師需要什么條件。

個人史：患者足月、難產，出生時沒有呼吸，醫生拍擊臀部后有哭泣，未行特殊治療。語言、生長發育均正常。3歲前由外婆撫養。小學前能認識很多字，入學后成績不佳，從低年級起成績不及格，注意力不集中，有多動現象。否認物質濫用史。

家族史：其舅爺有類似精神病史，未行診治。其余兩系三代內親屬均未有明顯精神病史。

精神檢查：

一般情況：患者營養中等，身材偏胖。時間、地點及人物定向力正常。

語言功能：語言量少，不主動發起對話。交流被動，尚合作。

思維活動：目前否認幻覺，仍有牽連觀念，懷疑別人議論自己，但不確定。否認被害妄想。

感知覺：正常。

情感活動：情緒平淡、訴情緒波動減少。

注意力：集中。

智力和記憶力：正常。

自知力和判斷力：缺乏

輔助檢查：未做

病歷小結及概念化

患者有難產史，有短暫窒息，家族中其舅爺有不詳精神病史。從讀小學起，患者就表現出注意力不集中、好動、成績不及格的表現，是大腦前額皮質、基底節等腦區發育落后的體現，這個患者病前的功能就較低。

在初中后出現精神分裂癥前驅期表現，交流少，孤僻，內向，16歲后癥狀加重，出現自語自笑，陰性癥狀，行為紊亂，思維異常及緊張癥的癥狀。

多次診斷“精神分裂癥”，調整精神病藥物后緊張癥癥狀有好轉，但陰性癥狀仍明顯且持續。患者目前性需求明顯，對年長女性有性幻想，需要警惕。

初步診斷：精神分裂癥

治療方案：

1.生物：鼓勵合理范圍內運動。調整患者藥物劑量：將氯氮平增量至75mg-100mg /日， 目標劑量為200mg/日。氨磺必利可重疊一段時間后減量。文拉法辛可考慮停用，換用SSRI 類藥物，如來士普，可起到抑制過高性欲、減少沖動、改善陰性癥狀的作用。藥物需要緩 慢減量。丙戊酸鎂需要監測血藥濃度，根據血藥濃度及氯氮平增量后的效果再調整劑量。

2.心理：加強對疾病的心理健康教育。支持治療為主。鼓勵患者堅持服藥、運動。

3.社會：與家屬溝通交代預后的合理期待。患者目前有性需求，需要警惕性攻擊行為，可用替代性的性工具解決性欲問題。患者不太適合馬上結婚，即使結婚，恐怕維持婚姻也會有困難。如果同樣找一個有智能缺陷的女子結婚生子，孩子未來的遺傳風險將比較大，這些風險需要告知患者及家屬，供患者做選擇。可積極治療 6-12 個月，等待日后社會功能恢復更好一些時，再做結婚打算。

訪談實錄

1. Z 醫生：講講你的困擾吧?

2. 來訪者：（長長的沉默后緩慢地開始說）我現在……困惑就是有時候……心里、精神上比 較難受。

對疾病癥狀的描述與觀察

雖然針對所有的病人督導醫生都會用同樣的問話，但來訪者的應答卻各種各樣不一而足。我們需要特別觀察他們的行為，仔細的聆聽他們所描述的體驗，并且注意到那些特定的異常情況，比如僅僅是文字不容易感受到的，但在視頻中可以清晰的捕捉到來訪者的“緩慢”。

3. Z 醫生：你具體點講，難受說的是什么？

4. 來訪者：就是心理感覺、精神上痛苦得很。

5. Z 醫生：哦。哪方面？痛苦是一個感受了，就是說哪方面讓你痛苦？還是說不清道不明的痛苦？

6. 來訪者：就是一種痛苦。

7. Z 醫生：哦。得具體點，痛苦對每個人的意義不一樣了，你能給我們舉個例子，什么是痛 苦嗎？

8. 來訪者：心里感覺難受。

9. Z 醫生：你說的難受不是心跳慢、快，不是這種？

10. 來訪者：難受的時候，我感覺好像心跳也變快了。

11. Z 醫生：還有其他痛苦嗎？你的痛苦是心理上的，還是跟心臟有關系？

12. 來訪者：跟心臟可能沒有關系，就是一難受的時候，我感覺心跳也跟平常不一樣了。

13. Z 醫生：哦。還有呢？除了心跳跟平常不一樣，還有什么？

14. 來訪者：再一難受的時候，我出去的時候，腿都有點抖開了。

15. Z 醫生：腿有點抖？還有呢？

16. 來訪者：再就沒有了

這就是精神分裂癥？

上面的對話聽起來并不完全脫離話題，似乎沒有太大的問題，不是嗎？

無論我們在診斷手冊當中羅列多少種癥狀條目，也沒有哪個癥狀或征兆在所有的患者身上出 現。有些人會表現出其中一種癥狀，有些人會表現出別的某些問題，在精神醫學的領域里，幾乎沒有任何一種單一癥狀是只出現在特定疾病中的，因此，美利華教學體系當中我們反復聽到張道龍醫生所強調的也是“總體癥狀的模式”。

文中反應不出來的是患者在現在表現出的“慢”，恰恰在精神分裂癥中，感覺可以增強，出現包括聽覺、嗅覺、視覺等多方面的敏感及扭曲，即我們所說的陽性癥狀；但也有可能出現鈍化，即陰性癥狀，包括理解和反應方面的遲緩（精神醫學把這樣的情況稱為思維障礙、思維斷裂等），另外還有表情貧瘠（特有的面具化表現）、社交退縮等多種情況， 這種鈍化在不少案例中會在多年病程后更明顯的出現，而增強則是早期階段的諸多癥狀之一。

訪談時的對話恰恰是道龍老師常說的“雙聲道”的體現，相信信息的可靠性，參考初訪資料中的內容了解基礎病史，通過現場觀察及訪談進行確信，二者的有機結合概念化患者情況的過程才是每次督導案例所呈現的核心。訪談無論長短，這種模式幾乎無一例外。

17. Z 醫生：我聽說你有時候發脾氣，想打人，有這樣的事嗎？

18. 來訪者：嗯……有時候看有不順眼的人有些想打。

19. Z 醫生：想打，但是你并沒有把誰打傷、打壞，是吧？

20. 來訪者：是。

21. Z 醫生：那還好。知道對跟錯，就是不能把人打壞了，打壞了你要負責任的，要蹲監獄的， 這事都知道是吧？

22. 來訪者：知道。

確認自控力和安全性

無論是對患者本人還是家屬，精神分裂癥當中的一大難題就是安全問題。因為這一疾病的特征當中行為紊亂、被害妄想、沖動性、幻聽幻視的干擾等等都造成了患者的不穩定性，作為成年人，社會規范要求每個人要對自己的行為負責，前提是設定每個人都有能力負責。而面對精神分裂癥患者，事實情況是會更復雜多變一些，因為往往這些問題并非全或無，而是可能會隨著病情的變化、治療的跟進及支持系統的狀況而波動，作為一個安全的醫生，特別是面對曾有過行為沖動及過激反應的病人，進行安全性評估至關重要。

Tips

? 精神分裂癥患者的行為責任問題錯綜復雜，最早的歷史可以追溯到13世紀，那時的理論認為只要人像野獸一樣，就不能被追究責任，為此這種理論被叫作“野獸理論”。

? 英國1843年的邁克納頓安中法官認為只要人不能區別對與錯，他們就不能被追究責任，為此這一原則被稱為邁克納頓規則(M'Naghten Rule)，也叫對錯測試。

? 美國近年來不同的州采用不同的方式。其中包括 “結果測試”，即認為只要人們的行為是一種精神疾病的結果，就不能被追究責任。或介于對錯測試和結果測試之間的修訂折中方案。大多數時候引入了意志元素，需要了解當時的行為是否有某種不可抗拒的沖動而導致了不當行為。

? 中國《刑法》第 18 條規定：精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結果，經法定程序鑒定確認的，不負刑事責任。但是應當責令他的家屬或者監護人嚴加看管和醫療;在必要的時候,由政府強制醫療。間歇性的精神病人在精神正常的時候犯罪，應當負刑事責任。尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人犯罪的，應當負刑事責任，但是可以從輕或者減輕處罰。

23. Z 醫生：好的。把話筒遞給你父親，讓你父親補充一下。你現在帶他來看病，你認為他哪兒有問題？或者你有什么問題需要大家會診？

24. 來訪者父親：現在就是對這個確診，到底屬于哪一類的病？我認為我們走了很多地方， 不是很清楚的。

25. Z 醫生：好的。

26. 來訪者：第一次在 A 醫院診斷屬于精神分裂，第二次在 B 精神衛生中心，那個醫生說， 說不清，他不認為是這樣，但認為是哪樣，他也沒確定。今年去的時候問他，他說又偏向于前邊那種說法。我對藥物又不懂，他現在用的這些藥，是針對哪一方面為主的。

27. Z 醫生：現在困擾你的就是說，想通過這次會診，知道小孩得了什么病，然后咱們怎么治療對吧？

28. 來訪者父親：對。我還有小小的要求，我對咱們的團隊和您都充滿了信心，希望通過這次會診能把我們作為典型案例，經常能深入跟進隨訪，直到我們完全康復為止。

29. Z 醫生：哦，后面這個我們可能不太能滿足您的要求，咱要先說這小孩是什么診斷。我聽肖醫生訪談報告之后，描述的病情表明他是符合精神分裂癥的診斷的，所以這小孩診斷應該是沒有什么問題，是以陰性癥狀為主的精神分裂癥。

第二，這個藥物確實有改進的空間，從生物學的角度，多鍛煉身體，藥物有三個方面需要調整。第一就是他的主要藥物是得用氯氮平，又便宜，效果又是目前為止最好的，以這個藥物為主，現在是把這個藥當輔藥了。第二，剛才病歷中說容易發脾氣，有攻擊行為，能夠用的就是丙戊酸鈉， 或者丙戊酸鎂，現在的劑量太低了，而且沒有測血液濃度，所以這個劑量要調，它是能夠控制人的攻擊行為的。第三，他有強烈的性的要求，所以我們得加第三個藥，那就是左洛復或者來士普，這類的藥物能夠控制他的性沖動。用這三個藥的組合，要比你現在這三個藥組合要好得多，其他的藥可以不吃，這些藥不貴而且你們生活的地區也肯定有， 到時候肖醫生會給你解釋，這是我們考慮怎么才能把他這病治得穩定，治愈不太可能了。

同時，他得需要一個心理咨詢，就定期把他這些稀奇古怪的想法，發怒的想法，以及合理的要求找一個心理咨詢師跟他說一說。長期來看他這個病不能治愈，能穩定，也不會再重了，這是他最重的狀態，應該不會再重了。長期隨訪目前我們團隊還做不到，但我們也會有后續建立這樣的團隊準備來做，這個要等到后面咱們再聯系再說。

30. 來訪者：好的。

31. Z 醫生：還有別的問題嗎？診斷是精神分裂癥，用的是三個藥，叫氯氮平、丙戊酸鎂或者丙戊酸鈉，再加上來士普，心理咨詢加上，隨訪的問題咱們后續才能聯系看。

談診斷時，究竟我們在談什么？

相比其他疾病的器質病變帶來的可見性，精神分裂癥等病因不明確的精神疾患很難得到人們的理解與接受。形成對待疾病的正確態度，是個體或親屬面對疾病所就做的最為重要的一件事。

家屬的病恥感中很大可能既有自責的部分也有因此而產生的愧疚——自責是來源于家屬覺得親人得病與自己的養育方式或照料不周有關，這也可能是外界對于他們不公的指責。

但無論是來自于內外的壓力，出于這些病恥感我們會發現家屬對病人會出現隔離、隱藏，或對人對已都選擇不承認病人患病也就不足為奇了。

為了解決這樣的情況，學界提出了面對疾病的正確態度包含被稱為“SAFE”的四個要素：

希望感（Sense of perspective）：保持樂觀心態，面對變化與癥狀減少憤怒與對抗。

接受疾病（Acceptance of the illness）：接受不代表放棄，只是承認疾病是真實存在的。

家庭平衡（Family balance）：平衡患者和其他家庭成員之間的關系，不造成自我犧牲式的看護。

合理的期待（Expectations that are realistic）：過高的期待會增加患者與家人的摩擦及對立，放棄不合理的期待，可以使大家都放松下來。

60多歲的老父帶著36歲的兒子20年來的求醫與治療，還在苦苦要一個診斷，還在期待完全康復，這些都是會診中需要面對的情況，29段中督導醫生的告知、治療調整、預后預判，這也秉持一貫的原則——只有正確的診斷才有正確的治療，只有對疾病有所了解，才有可能持有正確的應對態度。

32. 來訪者父親：好。我還想問個問題，他可不可以結婚、生子？

33. Z 醫生：哦，目前這個狀態不行。有兩個事，第一，除非那個姑娘也有點智力的殘疾，否則，跟他過一段就會跑了，因為會受不了他，不像父母有什么孩子你都會跟一輩子。第 二，他現在在病情發作期，沒有調整好，所以近期不能考慮這個問題。他不好的話，就 會影響下一代。假如找一個有病的人，兩個都有病的人生下的下一代就麻煩了，等于是你反而給自己惹了更大的麻煩。我們先把他的病情穩定了，然后再考慮下一步，至少今年不適合結婚生子了。病情穩定后我們再看他是不是能夠更進一步的獲得功能，然后再決定下一步。但是從人權的角度，我毫無疑問得尊重患者、患者家屬的選擇，從醫學的角度目前不適合，是這樣的。這樣清楚嗎？

34. 來訪者父親：清楚了。

疾病之外的人生規劃

關于生育及遺傳

傳宗接代在傳統觀念當中有著非常的重量，讓家庭、種姓得以延續是普通人樸素的要求。到目前為止已經被廣泛認可的是單靠基因是無法引發精神分裂癥的，但基因與養育環境等其他多方面的問題會增加精神分裂癥的易感性。為此近年來，從人權的角度上說，不能因為患有精神分裂癥而阻止患者生育，但生育以及養育過程當中所面臨的風險不容忽視，因此先控制病情，看看患者自身的恢復情況， 綜合考慮工作、生活自理等各方面能力再來討論是否生育更為合適。

關于性

性對所有人來說都是重要的話題，精神分裂癥患者也不例外。有研究表明2/3的精神分裂癥患者一直保持著活躍的性生活。性的需求很明顯也是今天這個案例當中男性較為明顯的需求。然而他在性欲旺盛的同時，暴力行為的多發，藥物治療并不得當，一直以來治療效果不理想等問題不容忽視。在無治療的情況下，本案例患者產生性相關暴力或身體暴力有可能很難避免（這也是家人的隱憂）， 這樣的情形下，進入婚姻家庭生活或維系兩性關系當然面臨巨大的困難。因此，及時規范的治療是先決條件，性生活可以通過其他補充途徑來進行，在控制沖動及暴力行為的前提下規劃后面家庭計劃方為上策。

35. Z 醫生：好的。是不是小伙子還有問題？

36. 來訪者：我現在感覺就是腦子不行？

37. Z 醫生：對的，因為你這病是腦子的病，所以我們換完藥、調整了之后，爭取讓你腦子行一點，然后再去做那些正常人做的事，這樣好吧？

38. 來訪者：好。

心理教育

無論是神經生化理論還是腦部結構改變，近年來的多種證據都表明精神分裂癥是一種大腦病變， 因此患者的感覺到的“腦子不行”，聽起來是心理上的迷惑困惑，但本身也是病情的一種表現，因此及時進行心理教育，對增加患者對治療的配合，提高依從性都有所幫助。

39. Z 醫生：好嘞，謝謝你們今天來訪。

40. 來訪者：謝謝，再見！

督導小結

判斷這個患者的預后不良，有以下幾個原因：

1.病前功能低下

2.發病年齡早

3.陰性癥狀為主

4.情感癥狀不明顯

5.做ECT效果不佳

6.氯氮平等抗精神病藥效果也不佳。

盡管劑量沒有達到最高，因為他中間還加了氨磺必 利，總量夠了，患者都沒有緩解，說明他本身的預后是不好的。

治療上，ECT不好使就換用氯氮平，氯氮平不好使再換別的。他有攻擊行為、有暴力， 給他丙戊酸鎂250毫克BID，對于任何一個人都沒有什么治療效果，必須查血液濃度50到 100，我們起始劑量就是500毫克，一天兩次，再去量血液濃度，現在是起始劑量的一半， 還是這么大的小伙子，而且病人目前還有攻擊行為，不但要監測血常規，還要去做血藥濃度化驗。

這個病人有沖動，又有性的要求，你要首選SSRI，因為又控制他的沖動，又治療他潛在的陰性癥狀，陰性癥狀都跟五羥色胺系統有關，同時又能降低性欲，SSRI的副作用就是降低性欲，用SSRI作為輔藥，不好使再用利培酮。

藥物調整方面第一個他用的氟伏沙明劑量低，第二個用了文拉法辛也劑量不夠，就是說SSRI的劑量不夠，因為文拉法辛再高給的是去甲腎上腺素。

這個病人需要用五羥色胺抑制他的性欲。所以我愿意用來士普或左洛復，假如只是加大文拉法辛的用量到300mg，作用也不是五羥色胺了，所以肯定不行。因為我們現在認為陰性癥狀與五羥色胺系統的關系多于與多巴胺，這是為什么二代的抗精神分裂藥物治療陰性癥狀優于第一代，因為是二代同時又調節五羥色胺，是這個原因。

當病人問能不能生育的時候，我們作為醫生肯定不能決定這件事，從人權的角度，從法律的角度，毫無疑問肯定是由患者家屬決定，醫生不能決定這個事。但是從醫學的角度這是不適合的，即使找到了對象，對方容易離開。男性精神分裂癥娶妻，和女性精神分裂癥嫁人相比，女性成功率是男的2倍。

因為有些男性找女性，從最基本的要求上說只要能做飯、完成性生活，再生個小孩就可以滿足了，除非他有更高的要求，大城市里的人可能要求不一樣。但在偏遠農村完成基本功能可能就夠了。女性有個傳統的角色的設定，可以不需要出去工作，但男性不出去工作這在大部分的國家，即使發達國家都不多見。

女性對男性的要求就不一樣，男人得有趣，得持家，能掙錢，不是僅僅完成性交即可，要求像個男人樣。所以從醫學的角度，從人權的角度，或者從法律的角度沒有問題，但是男性會保不住自己的婚姻關系，是這個原因。

所以通常來說患精神分裂癥的女性預后稍好，有案例 能看到說女性的精神分裂癥沒有接受什么治療，生過兩個小孩，跑到另一個村子還可以嫁 人。因為那個村子缺女人。但是你沒聽說過男患者生出三個小孩，再到另一個村子女的圍著他搶，這不可能的，這就是現實情況，全世界都這樣，我們得怎么去理解這個現象。

如果要隨訪這樣的人，你得考慮到他們家目前這種情況，達到醫保的水平。這個病是一輩子，所以一定要想個長期的辦法，湊點錢他就能把這病治一治，藥調好了再回去。因為平均住院是要按周算，就是一周到四周之間，這樣他們負擔得了，費用多很多患者無法負擔。

今天這個案例大家能學到的是精神分裂癥的預后是什么，以及當家屬或患者有特殊的要求咱們怎么去處理，能學會精神分裂癥的陰性癥狀。這就是為什么不能參考書上的案例討論，任何一個病人他都有不同的角度學習，比如我們學習這個案例并不是討論治愈，只有失戀的人能夠治愈，其他的都治愈不了。

絕大部分的精神障礙治愈不了，但是經過治療他們可以跟正常人一樣生活，病人教我們的是在這些方面，這就叫慢病管理，因為他多數時候不會是急性發作，打人肯定是急性，但是他本身就是慢病，慢病管理的時候怎么跟家屬工作，考慮他們的需求、收入及種種現實情況。

作為一個好的醫生不能只是診斷和開藥， 除了懸壺濟世的技能，還要考慮到方方面面，有醫者仁心的境界，這樣才能做好醫生。

現場答疑

問題一：后續如果進行一段時間的治療之后，老師會考慮讓他進行一些工作嗎？如果是工作的話，什么樣的工作比較好？

Z醫生：我們得去治療他才知道，現在什么也不適合了，這個事都得是走一步看一步。 精神障礙治療以康復為主，不是治療癥狀為主，不是說不幻視幻聽就算成功，他能做多少就做多少，但是我們得去做，這是為什么美國規定政府單位要雇5%的殘疾人，就是必須要雇 他們，那就是跟胳膊腿殘疾是一樣的，他殘疾到什么程度，需要按照美國標準來鑒定。

問題二：其實在臨床上我們也遇到這樣的農村患者，問“以后不能生孩子”，“我們家以后就斷了香火”，有時候我們醫生就不知道怎么給建議。今天老師講了以后，給他找一些社會資源去講，他如果結婚以后會出現什么，他為什么不適合結婚？這樣的話，我覺得家屬就能理性的去接受。

Z醫生：對的，斷香火不是件好事了，但是你讓一個滿大街跑的精神病繼承香火，不是更麻煩？這些事都得要具體評估，不是籠統地說“為了香火”，得看患者是什么情況。醫者仁心說的就在這，既考慮到人家說的這種情況，不是從純科學角度，同時你要積極治療，但是我一定不能告訴他“行或不行”那么簡單。

問題三：像在醫院里面，您如果碰到這樣的一些問題，在功能恢復的時候，您會在醫院里面有這樣的一些后續的干預的方法或者組織能夠介入嗎？

Z醫生：沒有，在美國都是在社區里做，就是專門有社區的精神衛生中心，因為是長期的過程，醫院不要承擔這些東西，但歷史上是都在醫院里平均住院大約一年嘛，那個是60 年代、70年代，后來我們就叫去機構化運動，從那時候開始住院就變成7到10天了，當然就不要做這些事。

在社區里去做，比如說怎么談戀愛、怎么寫情書、怎么做飯，怎么照顧自己， 去訓練他，一般都是由臨床社工去訓練他，教給他做這些東西，買菜算賬，但是不是在醫院里進行。現在是平均住院7到10天，住 1個月是上限，沒有能超過1個月的。生物治療、心理治療在醫院做，社區的復健都在社區做，我們走的時候都是一條龍了，咱們國家現在是都不太連著。

學員反饋：住院治療結束之后，醫院會給他有介紹信，或者一些導入的后續機構，他在那里進行康復訓練？

Z醫生：在美國一般都在家庭附近，就是根據他們的郵政編碼，上網一查就知道這是哪一個社區中心負責，醫院負責給聯系好了，才能讓患者出院。還把這個治療的過程，給那邊的社區醫生寄過去，他就能看到了，在醫院里吃什么藥，怎么去做，他們就接力了。假如這病人病情再重了，那再返回來專科。美國是以社區為準，基于社區的治療，美國在六七十年代就開始了，不再是以醫院為主。六七十年代以前完全是以醫院為主，社區非常弱。現在把大的醫院都關上了，床位減少了，美國平均床都是二三十張，芝加哥大學都是28張。就是把這些資源都放到社區里去，這樣他又能離家近，又不用在那住院，相當于你在家里住，在社區治療，就相當于日間醫院了。晚上在醫院里住，護士、醫生都得花錢的，在家里住不用收費的，這樣從經濟的角度更符合美國的運行模式。

問題四：精神分裂癥程度較重的時候，就會出現各種問題，比如說精神病性癥狀，沖動、 行為異常，這個患者考慮到他目前的藥物還沒有進行充分的治療，為什么不先把氯氮平加大量，進行充分治療之后，再評估他的沖動性行為？而是現在就開始針對各個癥狀治療。我們 可不可以先只把氯氮平增大劑量，因為氯氮平同時可以發揮多個癥狀緩解的作用，然后再考慮是不是需要加SSRI、丙戊酸鎂?

Z醫生：我是這樣做的，我沒說一起加，剛才告訴你這幾個藥要用，減藥要慢慢減，這是基本原則。當然不能三個藥一起上，首先去增加氯氮平，這是對的，丙戊酸鎂先不增加， 但是你要知道有一天你要增加，為什么增加，怎么增加，你不能不知道。如果氯氮平都治好 了，那就沒這問題，他過去用過這些藥都沒有解決，所以顯然不可能了，我不會等待，我會直接加SSRI，這個我不需要等，先給他加上10毫克的來士普，或者是50毫克的左洛復，因為氯氮平本身并不降低性欲。我不會先增加他的丙戊酸鎂，是因為氯氮平一個藥就能治了， 是這意思。我目的是這兩個藥一起會用，但是我不會三個藥物一起加，在你腦子里得知道， 這個藥跟血液濃度有關系，我目標劑量是多少。我講三個藥的藥理不代表三個藥一起用，那是基本原則，加逐漸的加，減逐漸的減。

問題五：這個患者是不是直接就可以排除他的神經發育障礙？

Z醫生：對的，這些不是為主。這個病人這么明顯的精神分裂癥，已經符合標準了，而且很重。他可能多少有一些神經發育的問題，其中包括小的時候有ADHD，已經不重要了， 這個病人加ADHD診斷并沒有好處，所以就已經不去說這些事，我們就直接診斷精神分裂癥， 但至少這個病人不是自閉癥，所以我們不說他是自閉癥。診斷不是越多越好，先治療，再看看他后面是怎么回事，然后再去觀察。

百度百科：榮新奇，著名高級心理咨詢師、著名催眠治療師。湖南省中西醫結合學會自然醫學專業委員會副會長，中國心理干預協會心理咨詢師分會副會長、中國心理干預協會催眠分會副會長、高級經絡催眠師、高級經絡催眠師培訓導師。

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