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注意缺陷、多動障礙的臨床訪談

謝老師2023-08-01 16:12【心理咨詢】人已圍觀

簡介心理咨詢：主訴感覺自己注意力不集中，擔心上課的時候會跟不上。現病史來訪者從上小學的時候就會出現注意力不集中，上課的時候小動作比較多，下課的時候會搞一些惡作劇

主訴

感覺自己注意力不集中，擔心上課的時候會跟不上。

現病史

來訪者從上小學的時候就會出現注意力不集中，上課的時候小動作比較多，下課的時候會搞一些惡作劇。

每周都會被學校請家長，回家做作業的時候經常是一個小時能夠完成的作業，來訪者需要花費兩個多小時才能做完，在做作業的時候一會切橡皮、一會要畫各種圖案，小動作很多，拖延時間，學習成績在班上也是中等水平，父母也是因為管教孩子有分歧而經常會吵架。

心理咨詢師報考,國家心理咨詢師報名,心理咨詢師哪家培訓機構好：注意缺陷、多動障礙的臨床訪談

來訪者小時候身體不好，經常發燒感冒，所以家長會讓他多到外面玩耍、鍛煉身體，當時也沒有覺得孩子有問題。

上初中以后，他非常喜歡打游戲，上課的時候經常聽同學說話，然后走神，反復的回頭會看后面的同學，下課的時候經常做一些惡作劇，比如說給同學的杯子里面放一些東西，把同學的東西藏起來等這些行為，老師對他的評價就是很幼稚，回家做作業的時候會想各種事情，都是生活中發生的。

比如說他在做作業的時候，聽到一首歌，就會想到上次聽這首時候的場景，覺得腦子停不下來。經常不能按時的完成作業，但是他在打游戲，和同學出去玩的時候不會想事情。平日很喜歡主動的和同學一起玩，也有很多的好朋友。

初二的時候家長送他到多倫多讀書，當時和姑姑、姑父生活，姑父管教嚴格，他對姑父產生了叛逆、矛盾積累，9個月以后就回國繼續讀初二三級心理咨詢師費用。

到了初三的時候，因為上課注意力不集中，數學函數這部分沒有學懂，逐漸出現關于數學有關的科目成績明顯下降。

中考時，來訪者考上了本地普通高中的重點班，上了高中后，學習成績明顯下降，不能按時完成作業，感覺自己心靜不下來，有時候會練習寫字，但是最多能堅持半個小時，每天打游戲的時間是13到14個小時，后來和父母商量以后休學在家。

休學以后每天打游戲的時間是15到16個小時，他本來是想著通過這種電競選手的方式獲得一些報酬，也是作為自己發展的一個方向，但是做電競選手一年半以后感覺自己不能打得很好，還是有挫敗感，所以決定重新上高一繼續學習。

來訪者覺得不玩游戲也是可以的，沒有對游戲非常渴求的情況，最近兩個月也是自己找了一份兼職，每天要跑很多的路，覺得腦子里不會東想西想了，但是覺得很辛苦，還是愿意去繼續上學。

既往史

幼年的時候經常感到腿痛，各地就診，也沒查出具體的問題，當時為是生長痛，沒有特殊處理，最后緩解。

個人史

母孕期正常，足月順產，嬰兒期發育正常，幼兒時和父母及奶奶一起生活，奶奶主要照顧他的生活起居，因為作業不能按時完成，而經常被奶奶擔心。

父親對他要求非常嚴格，做事情讓他先要列一個計劃，母親在生活中也管得比較多，來訪者小時候是經常挨打，比如說有一次他把父親電腦的文件不小心刪除，當時被父親一腳踢開。

家族史

父母均是本科畢業，父母爭吵比較多，父親以前是在部隊的，現在是公司的管理人員，做事非常有條理，個性比較急躁，有時候會沖動。

母親從小愛干凈整潔、有潔癖，但是通過自我訓練以后現在好了很多，仍然有做事認真、追求完美的情況，母親有時候也會很沖動，情緒不穩定，比如說有一次來訪者把門反鎖了，母親當時是拿了一把刀把這個門都劈開了。

體格檢查

電話訪談未查。

精神檢查

一般情況：患者意識清，時間、地點及人物定向力正常。接觸合作。

語言功能：語量適中，語速適中，有邏輯性。

情感活動：情感活動協調，顯得緊張，焦慮。

感知覺：正常。

思維活動：正常。

注意力：基本集中。

智力和記憶力：正常。

自知力和判斷力：存在

病歷小結及概念化

來訪者幼年起病，存在注意力不集中和多動的情況，比如說他不能按時完成作業，做作業的時候經常走神，上課的時候經常注意力不集中，而且因為外界的刺激而多次分神，下課以后活動明顯比其他同齡人要多，而且惡作劇被老師多次批評。

在昨天的訪談過程中，來訪者也是經常走神，或者說話的時候中斷，不知道自己剛才說到哪里了。因為這個注意力不集中的情況，還有多動影響他的學業，成績明顯的下降而休學。

在休學以后，他是長期在家打游戲，但是單純的當作娛樂還可以，如果把它當作一項職業，因來訪者注意力不集中，還是有挫敗感，無法繼續。

來訪者的父親容易暴躁，沖動，母親有強迫癥，對來訪者來說從小都要求比較多，所以給來訪者從小心理的壓抑比較多，情感的表達比較少，這個也是他注意缺陷多動的緩解不是很好的一個因素。

治療計劃：

1、生物：來訪者現達到中度以上的注意缺陷，建議用藥。鑒于母親對藥物副作用非常擔心，可暫時不給予藥物，鼓勵來訪者多運動；

2、心理治療：支持治療，比如說通過表揚、鼓勵，在行為治療方面鼓勵來訪者主動學習，培養好的學習習慣，培養他的專注度，做得好的時候父母給予獎勵，正性的強化。

3、社會：通過心理治療，行為訓練改善一些注意缺陷的癥狀，完成高中學業，在職業方面建議培養他的體育運動方面的一些特長，以后可以從事體育相關的一些專業。

主診醫師：楊文君

訪談實錄

1. Z 醫生：講講你的困擾吧？

2. 來訪者：我困擾就是我想回去上學，感覺自己沒法特別專心的去學習，再回去上學，就是怕學不好，比較擔心。

3. Z 醫生：OK。現在能坐住板凳嗎？就是說再坐下來學習的話，連續學，你們一堂課是多長時間，45 分鐘？

4. 來訪者：對，45 分鐘。

5. Z 醫生：45 分鐘能坐住板凳嗎？不站起來，不是走來走去嗎？

6. 來訪者：就是我在家自學的話，坐下的時間不是很長。

7. Z 醫生：哦。那如果是強迫你坐在這，連續 45 分鐘還繼續走神嗎？

8. 來訪者：應該不會吧。反正我做作業的時候總是愛走神，坐的時間反正不是很長吧。

9. Z 醫生：哦，知道了。如果是按照現在的這個狀態，你最后能到什么情況？能夠高中畢業，考上大學嗎？如果回去復讀你現在學習屬于什么情況？

10. 來訪者：初中的東西都感覺忘了，高中學的東西倒是也有印象。

11. Z 醫生：對，那就是高中畢業都困難？

12. 來訪者：我也不知道會不會有困難，注意力集中不好的情況。

13. Z 醫生：OK。吃過藥嗎？

14. 來訪者：沒有。

15. Z 醫生：好嘞。你知道自己得了什么病嗎？

16. 來訪者：不知道。

17. Z 醫生：對。我們叫注意缺陷多動障礙，ADHD，因為你沒有吃過藥，所以生物學治療可以通過運動，試著用一點點藥物，藥物叫擇思達，到時候跟你的父母反饋一下，還有的用專注達，你達到了用藥標準，所以毫無疑問可以用藥了。

18. 來訪者：哦。

19. Z 醫生：心理咨詢，用認知行為療法。社會資源得讓你想辦法高中畢業。為什么呢？用藥物才能知道你能不能高中畢業，如果用藥還不能畢業那就畢不了業了，但是如果你從來沒用過藥那就說明還挺有希望，至少高中畢業。

你愛玩游戲，手腳比較靈光，假如體育不是很好的話，去當兵，本身運動多，鍛煉好，然后你做這些，就是用這個電子操縱系統操控無人機這類的是你的長處，如果上不了大學的話，這樣就會比較好。

但是現在我們先不操心這個事，因為你才高一嘛，先得把高中讀完。那我們很快用藥，用藥的特點是說 6—8 周就能知道藥效，看看藥物能不能幫助你。

否則的話，你要直接回去上學，又是失敗、又是挫折感。另外得和你父母講清楚這個事，不是急、不是打，這沒有用，我們得想辦法理解你，得這個病都是這樣，不能好好學習，那我們得怎么讓你（變好），有體育特長那是最好，如果沒有特長咱們怎么做。

但現在你沒有用藥，所以可以先用藥治一下，有的時候就會出現顯著的變化。如果發現用藥你的癥狀能減輕 40%，那你就等于可以按照正常小孩去考慮學校或者升學這事。如果用藥了之后一點都沒改善，或者改善 10%，那得按照現在這種情況去做，這樣清楚吧？

20. 來訪者：嗯。

21. Z 醫生：還有別的問題嗎？

22. 來訪者：我注意力感覺大部分都是學習的時候不能很好的集中，就是玩或者是別的事有時候我感覺集中還行。

23. Z 醫生：對的，這病就這個特點，就是玩不耽誤，專門耽誤正事。

ADHD的診斷特點

注意缺陷多動障礙（ADHD），普通人簡稱為多動癥，主要臨床表現為明顯、持續的注意力不能集中、活動過度、沖動，影響學習效率和人際交往。美國《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（DSM-5）非常重視 ADHD 的診斷，其診斷標準與分類和 DSM-4 相比發生了重大變化。掌握這些變化對正常診斷和合理治療至關重要。與 DSM-4 相比，DSM-5 中 ADHD 診斷標準變化主要表現在以下四個方面:

發生年齡閾值的變化；

對 ≥ 17 歲大齡青少年和成人的診斷條目發生變化；

增加了舉例或說明；

排除標準發生了變化：取消了需要對廣泛性發育障礙的排除。

ADHD 的臨床診斷主要依靠結構化診斷性訪談中的患者自我報告；如有可能，可綜合考慮其他來源（如父母或教育者提供的信息）的癥狀及社會功能損害的信息。

僅通過神經心理學測試或檢驗不能明確診斷 ADHD。近年來的研究顯示，除了注意功能受損、多動及沖動之外，情緒失調及過度的「心不在焉」（mind wandering）是成人 ADHD 患者的常見癥狀。

24. 來訪者的母親：我想知道，最后給他的是一個什么樣的建議？

25. Z 醫生：第一，診斷是 ADHD，注意缺陷多動障礙，治療就是繼續保持運動，因為運動對他效果比較好，用藥物擇思達，用 6-8 周就知道它有沒有效，那是不成癮的嘛。如果是效果不好就改成專注達，給他點補充腦內多巴胺，然后看一下能不能夠改善，如果改善到 40%左右，那就可以跟正常人一樣上高中、高中畢業。如果改善不到 20%，或者甚至都沒什么效果，那很可能他以后上大學就是問題了，很可能就要走別的路了，學一個職業高中，當一個特種兵，他如果擅長體育就當特長。

26. 來訪者的母親：嗯。他必須得用藥才能夠治愈吧。用藥之后最后有個什么樣的條條框框，或者是規則性的，能夠參照性的就說他沒有問題了。

27. Z 醫生：他不會沒有問題，會永遠有問題。

28. 來訪者的母親：嗯。生活上面能有什么樣的大的影響嗎？因為我看到周圍的很多人都有這樣的情況，可能這個就是非常天才的人，可能他的注意力是非常完美的，那在一些其他的方面，包括情商可能是有缺陷的，就是說在我所知道的一些范圍內，就是非常完美的人，畢竟還是特別少的，我也沒有想孩子會有什么非常完美的結果去要求他，或者在人生過程中，我也不想給他強加那么大的壓力，所以我就想知道，因為一旦用上藥的話，從心理上到生理上就是承認自己有這樣的一個問題，但是他平常可能僅僅是一個小缺陷，現在給他判斷出來，他成為一個比較大的，甚至影響將來的生活、學習、前途的問題。

關于ADHD的藥物治療

中樞興奮劑是能提高中樞神經系統功能活動的一類藥物，用于治療多動癥已經有近 70年的歷史，實踐證明藥物對絕大多數的多動癥患者有效。

主要類別包括哌甲酯類和苯丙胺類，中國國內目前尚無苯丙胺類藥物。近十年來，美國食品藥品監督管理總局（FDA）還批準使用鹽酸托莫西汀來作為兒童和成人的ADHD藥物，相比哌甲酯類，托莫西汀沒有潛在的濫用的傾向。

哌甲脂分為【短效哌甲脂類】利他林和【哌甲脂緩釋片】專注達兩種，也就是張道龍醫生向來訪者推薦的兩種藥物：緩釋劑型的專注達及托莫西汀(擇思達)。

這位母親所關心的藥物療效，是早在1937年起臨床醫生就在嘗試使用苯丙胺治療兒童行為障礙時，發現中樞興奮劑能減輕不安靜并提高注意力與做事的動力，而且此后的研究也進一步證明了藥物在改善多動癥兒童的注意缺陷、降低活動水平和沖動、提高學習成績，改善人際關系方面有肯定的療效。

數據顯示，美國每年有60~100萬ADHD兒童使用藥物治療，占據學齡人口的1%-2%，大多數年齡在5-12歲之間，現在有更多的青少年和成人也開始接受藥物治療。

但什么時間具體可以開始用藥，是依據患者的情況由醫生臨床判斷、靈活掌握的部分，通過與家長（因為大多數時候ADHD患者都是未成年人）商定是否采用藥物治療。目前的通識認為6歲以下兒童由于藥物治療效果不一定好，而且有更多副作用的可能性，通常不建議使用，因此在兒童早期以行為治療為主要的手段。

29. Z 醫生：可以保守治療，意思就是說運動、心理咨詢，影響了社會功能的話就需要用一點藥物，去改善這些癥狀。現在小孩在家里休學，所以毫無疑問影響了（社會功能）。

這些病為什么說不同的家庭可能有不同的事，ADHD 的小孩一般都基底神經節發育有些問題，我們看到這些家里的癥狀像一類的病，不是一模一樣的病了。

比如說你剛才說的這些表現特別像強迫一樣，爸爸有沖動控制，這都是基底神經節有問題了，所以就是說一個家族都有類似，像一個家族的人都愛得消化系統疾病，另一個家族都得高血壓、心血管，另一個家族都是有沖動控制，愛沖突、愛吵架、愛脾氣大，就是說每個人都表現的不一樣的了。

30. 來訪者的母親：對，在對孩子的管理上，我們兩個人是參與的不同階段，不是兩個人有時候是共同參與的，比如說這一年當中可能這個月我參與，下個月他參與，或者再下個月是我參與，因為我們兩個人對孩子的想法、要求是有分歧，在這個分歧過程中……

31. Z 醫生：沒有，與這沒關系，你今天越說越強迫了，這就叫強迫，焦慮必須要越來越多的說，這個也是一個病態。

32. 來訪者的母親：嗯。

33. Z 醫生：當小孩出現這些癥狀告訴你，他坐不住板凳，坐在那的時候很快就容易溜號，然后搞些小動作，從上小學之前，這些就已經達到了診斷標準，小孩是這個病，與你思維狀態的焦慮也是有所關聯的，這樣清楚嗎？

34. 來訪者的母親：我還有一個想問的。

35. Z 醫生：好的。

36. 來訪者的母親：用藥的時候有效果，不用藥它就沒效果？

37. Z 醫生：用藥的時候有效果，沒用藥就沒效果，但是值得試一試有沒有，也不是每個人都有效果的，類似這樣的病大概是 60-70%是有效果。為什么人得 ADHD？認為這是腦內神經遞質跟正常人不一樣，這個跟你是不是天才、聰不聰明沒有任何關系，這個病不影響智力。關于 ADHD 有這么兩個學說，就根據這個做出兩個藥。最早的認為是跟多巴胺有關，就是你的多巴胺系統不夠活躍，所以它就腦內釋放出一些多巴胺，認為多巴胺不夠的人就注意力不容易集中，一件事我剛才還特意問你，能不能連續集中 45 分鐘？答案一般是超過 30 分鐘以上都有困難的人，就是可能多巴胺不夠，這些藥就是像剛才說的，叫專注達。但后來又發現，除了這個以外，還有一些人跟腦內的去甲腎上腺素不足有關，說會不會是跟這個有關？那好了，那就發明了第二個藥，這個藥是比較新的，10 年以內的，叫擇思達，這樣清楚嗎？這個藥得連續用，不能不用，如果用上有副作用當然就可以換了，沒有副作用的前提下，一般都用到高中畢業。

ADHD的藥物治療治標不治本嗎？

像本案例中母親提出的這個問題一樣，通常我們能夠觀察到藥物治療對兒童的行為層面有立竿見影的效果，可一旦停藥，各種癥狀就容易再發，所以不少人覺得藥物僅僅是使兒童鎮靜，就像服用安眠藥，僅僅是控制癥狀而不是治“本”，而我們在這里用糖尿病患者使用胰島素來舉例。

糖尿病是由于軀體內缺乏胰島素而不能分解吸收體內的糖分，需要補充胰島素使人體的糖代謝保持正常，這種補充也是不能中斷的，但功能恢復本身就是對 “本”的治療。

對多動癥的大量研究證明，藥物能夠增加大腦活動水平及覺醒能力，維持工作效能，保持注意力并抑制不必要的沖動，使兒童的行為符合社會規范，培養良好的行為方式，避免自尊心受損。

從這個意義上說，良好的行為方式就是兒童心理健康的“本”，而藥物正是可以從這個層面幫助到兒童。

38. 來訪者的母親：我想有個疑問，這個藥曾經出現過什么副作用？咱們了解嗎？

39. Z 醫生：那可以上網去查了，副作用特別多，有上百種，就是上網一找就知道，但是在市場上有那么五六十年了，各種副作用都報告過。

40. 來訪者的母親：我就是想了解得更具體，咱們現在的醫院采用的藥肯定不是很多家公司在生產的，比如說您提到的那兩款類型的藥，一定是一種類型只給用戶提供一款藥，另外一種配合起來，或者兩個一起要給這個病人使用，另外一款也肯定是一家生產的，還是說好幾家生產的？我就僅僅是想了解這兩款藥有沒有副作用，我是針對性比較強的，不想了解整個大類型的，因為這么大的類型，或者這么多家生產的藥不會全部用在孩子身上，我重點了解用在孩子身上的是哪家生產的，有沒有對于副作用方面進行過研究，或者臨床的驗證，或者是這些方面的應用情況，想了解。

41. Z 醫生：對的，你得自己去查了，會診沒有辦法給您提供這種詳細的藥物的信息。上網一找就知道。常見的副作用，因為它是相當于補充去甲腎上腺素，有的人出現焦慮的反應，有的人出現胃腸道的反應，不同的人出現各種不同的反應，你用了就知道了，每個人都不一樣。

42. 來訪者母親：我知道在網上能查得出來，網上虛得東西太多了，我們都能看得見也判斷得出來，我就想咱們作為醫院給客戶建議的這兩款藥有沒有進行過使用過藥效的追蹤什么的。

43. Z 醫生：這兩種藥都是上市多年的藥物，一個有 5、60 年的歷史了，讓文君醫生給你……

44. 來訪者的母親：嗯，我就是想知道，廠家的說明書之外，還有咱們醫生的看法，我們了解到的情況就是另外一方面。就像銷售的人員他去銷售一款產品，對說明啊，包裝上的印刷是一回事，但是當賣給消費者后，消費者的感受就是另外一回事，所以，我想知道醫院對咱們患者建議的用這兩種藥之后，出現過怎么樣的情況。

45. Z 醫生：對的，這些副作用在每個人身上表現的都不一樣，常見的比如有人頭疼，有人焦慮，有人影響睡眠啊，有人有食欲影響，有人也什么副作用都沒有。大概可以說到這個程度。我們既不給您開藥，也不代理這個藥品，建議您用需要了解的話，在網站上就能夠查到相關的信息。如果出現這種現象，再來和醫生討論到時該怎么辦。而不是當藥品還沒有用的時候就花一小時來和醫生討論可能發生的或不發生的事情，甚至您都選擇不用藥的前提下，來討論副作用，因為我們既不是討論藥理學的事……（被來訪者母親打斷）

46. 來訪者的母親：沒有，我沒有想討論藥理，我想知道已經出現過的一些結果，咱們能不能反饋給我們一點點，我不是想知道藥理。

47. Z 醫生：我再說一遍，這些副作用在每個人身上表現的都不一樣，常見的比如有人頭疼，有人焦慮，有人影響睡眠啊，有人有食欲影響，有人甚至更嚴重還影響心臟。大多數時候往往西藥用起來只要沒有禁忌癥，那就可以先試用，在用藥的過程中出現了問題再和醫生來討論，因為藥物的副作用也不是一宿就突然產生的，是逐漸使用的過程中感覺自從用藥以來 24 小時睡不著，或者心跳加速等，而不是預先來討論。看出來您是很焦慮的……（被來訪者母親打斷）

48. 來訪者的母親：是的，現在的社會，有很多事情都讓人很焦慮，工作，自己的能力，和自己能力釋放出來的反饋等等，我想很多都不是藥物能解決的，除了藥物您建議說能幫助孩子在人生道路上能順暢一些，還有沒有其他類似于不服藥，而通過運動或訓練來幫助他的。

49. Z 醫生：輕度問題的話運動是有效的，但對您的孩子，如果是剛開始小學的時候調皮什么的可能可以，現在他已經高中了，注意力不集中影響的都不能上學了，屬于中度左右的問題，只靠運動的效果就可能不好了，需要“運動+藥物”效果會好一點，因為他會因為學習跟不上受到同學老師家長方面的心理壓力，咨詢可以幫他改善一些。社會方面讓他給自己的未來找一個出口。這樣生物心理社會的來幫助到他。

作為 30 年資的老醫生，我們不是為了賣藥或別的什么，而主要是給你臨床建議，和你討論在這種情況下該怎么辦，我們并不強迫你做任何事，做或者不做都取決于你們了。ADHD 最主要的問題就是在影響學業這件事，那你可能會想 50、60 年前、一百年前沒有這藥的時候得這個病的人都是怎么過的呢？

主要現在都是基于教室的學習，而在古代或者過去人們從事的都是打獵、農業等工作，不需要太高的注意力，現在基于教室的學習之后就會突顯出注意力方面的問題，所以現在就認為這是一種問題了，不然學業跟不上，上不了大學等等就會有困擾，社會條件方面當然如果從事打獵、運動這類體力方面多的工作也不是太大問題。

那在國外著名的“飛魚”菲爾浦斯他是從小就被當小學校長的媽媽發現有這方面的問題，所以讓他去游泳，相當于行為訓練，那是從早期就開始這樣做是可以的。輕到中度的話可以通過行為治療，但是如果像您的小孩這樣中度以上，就需要行為治療+藥物來進行干預。他現在這樣總會有挫折感，自尊心受打擊等等。但是我們也只能是說他達到了用藥的標準，只是建議你們怎么做，不賣藥。

50. 來訪者的母親：我們孩子不管是智力高低，優缺點等等我是希望他成長的過程中不要那么痛苦，但是這是我的愿望，未必能實現，因為因素太多了。孩子在以后的成長過程中，我們作為家長一定不會要求他和別人比，要比別人好，我相信我們孩子有自己的想法和對自己的要求，我只是希望他能在自己是個快樂的人生，健康，同時我非常的想在這個藥物上，孩子能在什么時間段內知道，有什么具體的方面能反應出來就知道這個藥能幫到他。

51. Z 醫生：不給孩子壓力，希望他快樂成長這當然是好的，高知的家庭才會如此，但對于青少年來說往往是在同伴或老師的眼光當中認知自己和接納自己，他是需要來自外界的認可，還不僅僅是父母給不給他壓力的問題，而這個病導致的結果是別人可能對他有看法；另外他這個問題會使他連 45 分鐘的課都不能堅持下來，那這個藥可能能夠減輕他的極限，4-8 周分別都會讓他感覺到不同，作為他自己能夠感受到藥物對注意力和多動兩個問題的幫助，如果藥沒有帶給他改變的感覺。

52. 來訪者的母親：哪怕是以前大家對心理因素了解還不那么多的時候，我們經常看到很多小孩在學校會受到老師的批評，或者他的行為會和教學模式和要求等格格不入的地方，但社會和家長都會給孩子說并不是說要一直得到大家認可的行為才是好的。我想咱們有沒有一種方式是說，這孩子這兩年沒上學，學校的老師是基于一種或者兩種模式來判斷孩子。比如這個孩子這兩年沒上學，現在已經認識到要去上學了，他進入這種想要去上學的狀態了，也不打游戲了，這他已經做到了，也不止一次的跟我們說，他是有意識要去管理、控制我自己，去做有價值和有意義的問題了。

53. Z 醫生：這不是他意識不意識的問題……（此時男孩也想到說話，被母親打斷兩人）

54. 來訪者的母親：我再接著講啊，他到 9 月份開學，如果通過自我控制，通過自我調節看看自己到底能不能適應學習生活，因為我們在不同的年齡，不同的階段看待父母一些有價值的建議啊……（醫生試圖打斷話題，但未果）有的時候過程中一些其他對自己的一些行為或者是訓練、約束也可能對自己的行為有改善。

55. Z 醫生：如果您是要來和我討論呢，我們可以再找時間，今天如果是想聽我們的意見，接受會診，那您需要聽我們的判斷。現在孩子的這種狀況通過意識是不能控制的，他的情況不是一天兩天，都已經 5-6 年了，如果開學他愿意通過自己的努力再去試 1-2 個月，哪怕是半年我都認為是沒有問題的，總之不要耽誤太長的時間。

畢竟年紀上他也大了一點，但是 ADHD 的問題在于注意力不集中，很有可能就是別人說的話他記不住，老師講完 45 分鐘的課他只能記得 15 分鐘的。如果說他開學之后聽課、成績都沒有問題，那當然不用用藥，還是那句話，我們不是藥品販子不是為了賣藥，你可以給他時間看看情況，但得給他一個限度不耽誤他的前途，給他一個時間段來看，不能是無限度的影響他。孩子的爸爸的什么問題嗎，還可以問問。

面對診斷母親的抗拒與矛盾

多動癥的診斷不同于一般的兒科疾病檢查，通過了解病史、體格檢查，再加上照X 光片，驗血等一系列看得見的指標來得出一個有具體參數的“疾病”，包括兒童精神醫學在內的精神醫學整體范圍還未達到精確診斷的程度，更多的是依賴于觀察、綜合父母、老師的意見而得出，使得診斷具有一定的不確定性，因此面對多動癥的診斷，不少父母會表現出復雜的內心感受。

在這個案例里我們雖然沒有聽到母親對診斷本身有明確的說出“拒絕”二字，但對醫生給出用藥方案的質疑、表現出擔心藥品對孩子帶來的副作用等，這其實都體現出母親對需要用藥這一現實的抗拒及不接納。

即使在聽到醫生耐心的幾次對藥物可能產生的副作用進行解釋后，仍試圖通過“孩子成長后明白自己要做什么了，不要做什么”、“自我控制”、“學校有其他的評價標準”等等來規避用藥這件事。

一如案例中張道龍醫生反復強調的，藥物治療會使注意力不集中或多動的問題得到改善，但對于由于多動癥帶來的其他問題并不一定都是“藥到病除”，也只是綜合治療中的一部分。藥物治療最大的益處是在控制癥狀，使得教育工作和心理治療得以正常推進，因此醫生一再強調并不只是藥物治療，但我們會發現母親對于其他的部分。

完全沒有辦法關注到，這與我們文化當中“是藥三分毒”的傳統思想有所關聯，也與母親對于 ADHD整個病癥了解不足，認識不足有關。

56. 來訪者的爸爸：您說的這個“試試”，是指一開學就吃藥 1-3 個月呢還是說這個期間可以不吃藥先試試看他上學的情況？

57. Z 醫生：因為剛才媽媽整個聽起來是比較擔心這藥的副作用，所以咱們可以先不用服藥試試看，因為一開學馬上就是聽課，考試這些，他休學一、二年了，那如果回到學校也能跟得上，考試也沒有問題，那不用藥當然是可以的，但如果不夠理想，行為方面感覺還是不能集中，那就值得試著用藥了。因為媽媽看起來非常焦慮嘛，我能聽得出來，所以這樣的我們就給他一次機會去試，因為你既想讓孩子能夠盡量不用藥物，我聽得出來后邊的這個主題了，但是你也不想耽誤他，這兩個之間要一個權衡，這好像都沒有最好的答案，但是兩害相權取其輕。我們看過類似的病人比較多，不希望他又去失敗，最后都是挫折感，上學就總有問題。

58. 來訪者的父親：好。

59. Z 醫生：尤其得等他正常的高中畢業，最低的在咱們國內得高中畢業，不高中畢業其他的事就麻煩了。男孩子還有什么問題嗎？

60. 來訪者：您剛說試那 1-3 個月，其實我這段時間自己在家里復習之前學過的那些東西，試著學一下之前忘了的那些東西，發現還是不能集中精神。

61. Z 醫生：是的，但是我們得讓媽媽百分百的相信，百分百的確信，那就讓你在真正的考場上試試，因為也許是家里的環境的問題，比如分心的玩具很多什么的，所以給媽媽一種叫做 benefit about 的意思，看看你認真的上課，讀書學習，能不能趕上同學們，因為你是復讀，所以至少應該能趕上一半的同學了。如果不能那也讓媽媽“死心” 了。如果說在這里那媽媽是第一愛你的，爸爸是第二，所以對自己的孩子總是特別關心，所以為了降低她的焦慮，給媽媽機會讀一讀那兩種藥品的情況，她了解一下讓她接觸一下。所以我們得需要讓媽媽嘗試接受一下，降低她的焦慮之后再考慮怎么辦。清楚吧。

62. 來訪者的母親：好，沒有了。

63. Z 醫生：好嘞。

醫生的角色：

本期案例最為打動人心地方，其實還不僅在于醫生很快的診斷或者明晰的給出用藥方針的部分，恰恰是24段患者母親開始大段的提問、申明、解釋，這種不可停止的表達通常不怎么受臨床工作者的歡迎，因為其中傳遞出對不信任感令人不快。

而督導醫生通過對提問的回答一方面解答母親對藥物及其副作用的擔心，更多的是看到母親長期以來高焦慮導致的強迫思維，這些焦慮既可能是男孩ADHD來源的遺傳性因素（33段），也促使母親對孩子的困難更加因愛而懼（61段），督導醫生分別把這樣的信息也傳達給了家庭成員，所以，醫生一直耐心回答著這位母親重復的、哪怕是有些煩人的問題，并沒有站在一個居高臨下的位置上“下診斷”或“下處方”，甚至看到母親的狀況之后更加開放的選擇向這個家庭的父親也開放話題，嘗試接納家族中可能存在的其他疑問，并告訴他們治療沒有絕對的“好壞”。

嘗試推動父子從母親的角度看到問題，共同面對困惑——不僅是男孩的癥狀，還有母親的高焦慮。從而引導父親及孩子也不要僅僅是急于“治療癥狀”，更要關注到家庭當中母親對于兒子ADHD多年來的糾結及感受。用藥總是兩害相權取其輕，家人達成對疾病的共識再用藥，緩解癥狀之外也有可能處理好由于關系所產生的矛盾。

這樣的督導過程事實上也是對于ADHD家族非常重要的一步——家族環境是患者啟動治療的必要保障，建立良好的治療同盟，設立合理的治療目標等等皆由此起步。

督導總結

精神障礙當中很多癥狀都是跨界的，來訪者媽媽表現出的強迫思維，感覺是怎么說服都說服不了她，但是她還是有現實感的，還能停下來去有邏輯的想一想，只是非常難說服。

小孩的臨床表現也符合 ADHD，這兩個病從定位來說是有關聯的，所以變成今天這樣。男孩的診斷是 ADHD，更多的像是來自于媽媽，越是能夠從癥狀、從遺傳多方位的觀察及概念化，你就越能可靠的診斷它。

但媽媽絕無壞意，我還特意說了一句話，“在這個房間里最愛你的一定是媽媽，其次是爸爸”，所以咱們要想辦法讓媽媽的焦慮能夠得到一定的照顧，但是到最后男孩不能耽誤自己的前程。

很贊哦！ (人閱讀)

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