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注意力缺陷多動障礙少年的臨床訪談
謝老師2023-07-16 07:28【 催眠】人已圍觀
簡介心理咨詢師解讀：本期期刊中的來訪者以及家庭，數年來輾轉于多家醫院，經歷過多種診斷和治療，不同的用藥方案，“神秘的”心理治療，但孩子的問題并沒有得到很好的解決。當事
本期期刊中的來訪者以及家庭，數年來輾轉于多家醫院，經歷過多種診斷和治療，不同的用藥方案，“神秘的”心理治療，但孩子的問題并沒有得到很好的解決。當事人在現實生活中依然困頓不堪，父母為現狀困惑不已，家庭當中彌漫的焦慮與痛苦，伴隨著一家三口在督導中的輪流發問，讓在場者都有所感觸。
如何通過概念化厘清來訪少年的各種適應不良問題？如何解決越吃藥越多，越吃問題越多的怪象？如何撥亂反正給出一套行之有效的治療方法？且看本期案例道龍醫生作出細致示范。
【主訴】改善情緒問題、希望做事情有持久性。
【現病史】
患者自幼兒園、小學期間就出現過注意力不集中，上課時長時間發呆，也出現摳手指和不停地撕紙等情況，學習成績中等，玩電腦上癮。母親和老師均反映他頑皮，經常闖禍、不寫作業，母親感覺非常焦慮，常以打罵的教育方式對待來訪者。小學四年級至六年級時服用過擇思達，癥狀有所好轉，后由于擔心藥物副作用而停藥。
上初中后，患者因為形象瘦小，成績不佳，性格內向，遭到同學的霸凌，出現過兩位女生拿著文具用小刀把他踹到女廁所，男同學在考試后當眾扒他褲子等情形。每次遭到同學霸凌的時候，他并不會告訴老師和家長，選擇以忍氣吞聲的態度默默忍受，之后逐漸變得情緒抑郁，喪失興趣。初中階段，接觸到撒旦教的教義和思想，發現很符合自己的世界觀，經常讀教義之后，思想變得極端，信奉以暴制暴，但并沒有極端且暴力的行為，面對霸凌，仍是采取忍耐的方式處理，但是事后會很難受，越想越生氣。
患者考入重點高中之后，開始因為一個“好哥們”的帶動，讓他逐漸對生活有些興趣，之后在網絡上遭遇到一些結群謾罵、言語攻擊的人，感到很受傷害，情緒低落，抑郁。同時，高中學業壓力增大，無法適應高中的生活，感覺挫敗，無法跟上同學們的節奏而休學。2017年3月，去醫院就診因語言混亂、沒有邏輯，被診斷為“精神分裂癥”。復讀高一的時候，因為沒有參加軍訓而錯失領書，向老師詢問的時候遭到老師的指責，便對老師再無好感，又因得知班委均是老師內定的，覺得自己是后加進來的，是“班級多余的人”，此后便經常逃課，上課走神。在課堂內的時候，他通過分配自己的注意力，理解重要的知識要點，而不是完全投入保持持久的注意力來理解老師所講內容，有時也會通過寫字等方式幫助自己收回注意力。
目前存在出現間歇性情緒起伏問題——容易在外界刺激下產生巨大的情緒變化，例如朋友難過或是開心，自己也會不分場合的隨之變化，會覺得“朋友的事情就是自己的事情”；情緒轉換較快，往往僅在一兩秒之間；沒有持續性的焦慮或是擔心，在無外界刺激的時候，沒有任何感覺。目前情緒變化的問題不影響上學。近期放假期間，晚上9點服用思瑞康0.25mg每天晚上三片，德巴金早晚各一 粒，直至凌晨兩三點才能入睡，次日中午12點左右才能起床，白天大部分時間在看電視、聊天中度過。現實中交友存在問題，尤其是與同性之間沒有共同語言，找不到歸屬感。來訪者還存在沖動控制問題，曾因為爭搶打籃球的場地，把一名冒充是自己班同學的男孩打到嚴重受傷。在網絡世界中有一些可以聊得來的朋友，能夠給予患者很多的支持和關心。
目前即將升入高二，成績在班級排名處于中等水平，喜歡且擅長文科，但是第二年高一的時候，被迫分到化學班級，由于是重點高中，沒有考大學的問題，準備報考戲劇表演等專業。
【既往史】
患者在5歲時因注意力不集中等癥狀被診斷為“ADHD”，做過一段時間感覺統合訓練，從小學四年級開始，開始服用擇思達直至小學畢業。2017年3月因言語混亂，沒有邏輯，診斷“精神分裂癥”，服用過兩個星期奧氮平，復診時，診斷為“抑郁狀態”，服用舍曲林和維思通四個月。之后因為易激惹，情緒高漲，偏執，易激動，診斷為“雙相情感障礙”，藥物改為丙戊酸鈉、思瑞康和擇思達。曾做過腦部核磁、CT等檢查，均無異常。
【個人史】獨生子，難產，生產時骨縫不全開，使用催產素后，實施側切方法產出后催眠。
【家族史】母親，人事管理工作，性格強勢，易焦慮，對來訪者管理要求嚴苛。父親，銷售工作，常年出差在外，在家時，父母因為意見不合，爭吵較多。父親自述兒時也有類似ADHD的癥狀表現，無法長時間的集中注意力等狀況，爺爺和姑姑家的孩子也有一些精神病性的表現，具體不詳。
【病歷小結及概念化】
這是一個17歲的高一男生，父母均有明顯焦慮，且其父在小時候也曾有過類似注意力缺陷的癥狀，因此考慮來訪者有較為明顯的注意力多動方面的遺傳傾向。來訪者幼年起即出現注意力不集中和多動兩方面的情況，例如上課長時間發呆，經常走神。而來訪者的父母經常爭吵，對于他的學習關注較多，要求嚴苛，在精神心理層面上給予的支持和關心少，成長在以打罵教育方式為主的環境當中。初中階段多次遭遇校園霸凌事件，均以忍氣吞聲的態度默默承受，沒有得到父母、老師及時的幫助和解決，繼而變得情緒低落，焦慮，總是處于擔心自身安全、擔心被欺負、怕黑等。高中階段，學習和交友壓力逐步增大，面對新的環境難以適應，覺得自己很失敗，沒有歸屬感，情緒波動較大。同時，仍然存在難以集中全部注意力在課堂上，出現逃課等現象，難以有效的管理每日的時間，容易被外界刺激干擾注意力，繼而產生情緒上的波動。不能很好的分配作息時間，甚至出現沖動控制的問題，例如容易暴躁、發脾氣、摔東西，打同學至受傷嚴重。所以，初步診斷為注意缺陷/多動障礙。
【初步診斷】注意缺陷/多動障礙
【治療方案】
生物：一方面，加強運動；另一方面，丙戊酸鈉可用1個月左右逐漸停用，喹硫平2~3個月緩慢減停。因為仍然存在注意缺陷的問題，建議使用擇思達，并逐漸加量，由40mgQD,每半個月調整一次，需要根據好轉程度調整，達到60-80mg QD,可能4-6周起效。喹硫平也需要緩慢停用，因為會使ADHD多動癥狀加重。失眠問題會在使用擇思達后好轉，如果4-6周后仍有失眠，考慮使用米氮平，幫助睡眠。
心理：認知行為療法。調整認知，現在父母已經認識到自己曾經養育方式的不恰當，已經開始積極的配合醫生和咨詢師，做相應的調整和改善，父母的焦慮都是希望孩子能夠變得更好，生活的更有尊嚴，嘗試理解父母。正性鼓勵患者，他現在已經可以坦然地面對曾經遭遇的霸凌事件，并逐步將自己曾經遭遇過的霸凌事件作為鼓勵和安慰朋友的實例，以此升華的方式來幫助更多陷入困境的朋友。行為療法：學習進行時間上的規劃，列出精確到每時每分的計劃表，一方面，訓練自己時間管理的能力，培養自己做一件事情的專注力，習得新的應對機制來拉回專注于學習上的注意力。另一方面，可以有效地避免玩手機、上網過長的時間，來幫助自己調整作息。
社會：患者即將升入高二，通過治療改善癥狀之后，選擇與人打交道較少的專業，例如文學創作，劇本編寫，選擇時間彈性較多的職業，不能選擇以表現相關的專業，情緒的波動不利于病情的好轉。
主診咨詢師：張心怡
訪談實錄
1.Z醫生：講講你的困擾吧？
2.來訪者：我的困擾就是我的情緒會很受朋友的情緒影響。
3.Z醫生：具體一點說說你受影響是什么意思？看起來你陽光帥氣，你指的受影響是什么情況呢？
澄清式發問：
澄清式發問是針對來訪者語言內容的一種回復方式，重新提出問題請對方進一步澄清或補充其原先答復的一種問句。澄清式發問既可以確保溝通的雙方能在敘述“同一語言”的基礎上進行，同時也是對對方語言進行有效反饋的方式。
澄清式發問多出現在咨詢初期，但也貫穿于整個訪談之中，目的在于鼓勵來訪者對自己情況更詳細的描述，檢查信息的準確性以及澄清含糊、易混淆的信息。
4.來訪者：就是可能我上一秒還是笑的，然后我朋友忽然說，他想要自殘，我也會突然變得很消沉。或者忽然又有人給我說了一個笑話，他很開心，我也會忽然變得很開心。
5.Z醫生：也就是你的情緒容易受周圍環境影響，抗挫折感能力比較低，是嗎？
6.來訪者：嗯。
7.Z醫生：抗挫折感能力低的意思就容易氣急敗壞，容易發脾氣，是這樣的吧？
反映性傾聽：
反映性傾聽是把來訪者的語言從簡單的重復進行準確的推測并加以陳述，推動訪談的發展，使來訪者從簡單的傾訴感受到“被理解”、“被聽懂”，存在著深度上的不同。
反映性傾聽=準確同感，是動機面詢的核心技術之一
道龍老師常常談到的“行云流水的訪談”即大量運用著反映性的傾聽，使對話更高效，成為“來訪者的獨白”（對技術的詳細講解可參看中美班18年12月10日下午關于咨詢技術的課程）
8.來訪者：如果是在現實當中，別人怎么惹我，我都不會發火，如果是在網絡上語言攻擊我，可能就受不了。
9.Z醫生：那比較文明了，屬于君子動口不動手，是這意思嗎？
10.來訪者：可能是吧。
1-10句訪談的目的：
技術層面：作為訪談的初始階段，我們能看到老師利用語言技術對來訪者所要表達內容的具體澄清、梳理，為準確理解來訪者的行為及表現而進行工作。
內容層面：試想為什么要對少年的行為模式進行澄清？這里涉及到精神心理臨床方面對于注意力缺陷及多動障礙“功能性后果”了解的必要性。由于不能付出持續的努力，在任務投入中表現的不充分，ADHD患者常常容易被解釋為懶惰、不負責或無法合作，這種負性互動更容易導致患者個體被同伴排斥、遭到忽視或戲弄，進而發生對立違抗或情緒控制問題。以上這10段往來對話把來訪者易受影響——抗挫折感能力比較低——容易氣急敗壞，容易發脾氣——但君子動口不動手的特征進行了勾勒，既是查看來訪者的情況，更是對易激惹、沖動控制程度、對立違抗行為進行鑒別診斷的重要組成部分。
11.Z醫生：那挺好的。另外，你上課時注意力不集中，是什么情況？多長時間開始溜號？
12.來訪者：這個根據老師所講的內容，簡單的時候，就會稍微走一下神。
13.Z醫生：你用的是擇思達（編者注：鹽酸托莫西汀）嗎？
14.來訪者：對。
15.Z醫生：那個藥對你有幫助，是吧？
16.來訪者：是的。
17.Z醫生：吃過專注達（編者注：鹽酸哌甲酯控釋片）嗎？
18.來訪者：吃過。
19.Z醫生：這兩個藥一個是興奮劑（編者注：專注達），你用起來哪個勁兒大，哪個對你更有幫助？
20.來訪者：勁兒大的藥會讓我控制不住的亢奮，所以就減量了。
21.Z醫生：你說的是專注達嗎？
22.來訪者：應該是。
23.Z醫生：專注達有劑量的區別嗎？就是小劑量好一點，劑量大的勁大一點，興奮多一點？
24.來訪者：不太清楚，當時是比較抗拒吃藥的。
25.Z醫生：我知道了。
對藥品的討論：
哌甲酯（商品名：利他林或專注達）作為興奮劑是ADHD的主要臨床藥物之一，托莫西汀作為去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRI）是非興奮劑類，目前沒有報告具有成癮性，被批準用于治療兒童和成人的ADHD。
了解前期用藥情況，是考慮治療方案時重要的環節，“個體化用藥”絕不是按照說明書定量定療程，而是在對患者個人各方面情況了解之后綜合評估的結果。用藥史，包括藥物用量（是否足量足療程？）及當時的療效（會影響用藥依從性）、副作用（停藥動機）都在了解范圍內。
26.Z醫生：最后想問，你為什么想起來學戲劇？你比較喜歡文科，插班到化學班，畢業想考戲劇，是怎么考慮的呢？
27.來訪者：因為我寫一些劇本，或者是一些小表演，我媽媽覺得我挺有天賦的，進化學班是個意外。
28.Z醫生：你的情緒容易受別人影響，如果你做戲劇專業會影響你的情緒，但要是特別喜歡文學，考編劇相關的專業，不去做演員，你能接受嗎？
29.來訪者：能。
30.Z醫生：那就挺好。今天想讓我們幫你解決什么問題？
31.來訪者：就是情緒的問題。
32.Z醫生：第一個，你得了一個常見的病但慢慢就會變好，癥狀會減輕，叫注意缺陷多動障礙。生物方面的治療：第一個是運動，第二個是需要使用擇思達。心理咨詢方面，要做認知行為療法，和咨詢師討論你為什么生氣，誰惹你生氣，什么時候生氣，怎么別人能夠惹你生氣。社會學的因素方面，因為情緒容易失控，出現沖動控制問題，盡量不要去做演員相關的專業，你在表演時哭哭笑笑，就容易控制不住自己，如果特別喜歡戲劇、文學之類，可以選擇編劇專業，聽得懂我剛才說的事情嗎？
33.來訪者：可以。
咨詢中“技術”的部分與“藝術”的部分：
關于專業選擇，在首診訪談當中只在現病史的最后一句有所提及，而在這里督導醫生卻專門為此進行了詢問，解答參看第32句道龍醫生向來訪者的說明。
我們曾經“爆料”過道龍老師概念化工作完成后會使用第30句中的提問來再次確認主訴，而此時來訪者再次說自己是“情緒的問題”。督導醫生很快把來訪者“原本就容易受他人影響”的特點與“當演員需要更多的情緒暴發”的特點聯系起來予以指出——這里的“咨詢師給建議”是醫生對患者疾病易感性的指出，是心理教育的重要部分（見本期訪談理論篇文章）。
34.Z醫生：會診之后再把意見返給你和你的父母，你的父母還有什么問題要問嗎？
35.來訪者父親：張教授，他從小就有ADHD，后來其實家庭方面給他蠻大的壓力，在初中的時候又遭到了霸凌。在之后又和網友有過一些沖突，最后就發病了。他剛開始發病還是蠻嚴重的，之后診斷為抑郁癥，吃了舍曲林約四個月以后，開始表現為暴躁，易激惹，在學校容易和別人有沖突。
36.Z醫生：他沒有抑郁癥，你的小孩跟遺傳有關，得的是ADHD，因為沒有經過徹底的治療，所以才變成易沖動的表現，既沒有精神分裂癥，也沒有雙相。
37.來訪者父親：我最擔心的就是他總是說自己有九個人格，自己和自己說話。有些想法比較不合邏輯，包括他參加的社團，說是編劇本，也是涉及自己和自己的想象和對話，所以就擔心會不會對這個病不太好？
38.Z醫生：從剛才跟他的對話，以及咨詢師采集的病史來看，沒有精神分裂癥，未來有沒有不知道，目前符合ADHD的表現。所以需要使用擇思達，而不是用專注達，因為專注達刺激多巴胺分泌，而擇思達是增加腦內的去甲腎上腺素，可以改善焦慮的問題，增強注意力，再加上運動，效果應該會好。
39.來訪者父親：另外，在認知上，他覺得社會不公，老師對待好學生會有偏袒，心里會非常難受，會罵、會生氣，感覺控制不住自己的情緒。
40.Z醫生：情緒控制不住是ADHD沒治療的原因，還是同一個問題。
傾聽和解答養育者的困擾
家長不是專家，他們多是通過“行為表現”來看到疾病，所以會把各種令人擔心的癥狀表現列舉出來，如這里提到的ADHD、抑郁（第35段）、“不太好的病”（第37段）、脾氣不好（第39段）等，這些正是我們在問診中癥狀的“葡萄粒”，如何用一元論來理解和解釋這些問題，在概念化中即需要完成，并在家長提及時一一給予回復。解答的過程也是對概念化兜售的過程。
面對尚未成年的來訪者，與家長的討論是治療當中非常關鍵的步驟，他們不但影響著來訪者未來的治療走向（包括用不用藥），更可能因為對病情理解程度的不同而影響對待患者本人的態度（環境因素）。所以，如何把家屬拉進治療的有效范圍之內對患者的預后至關重要。
41.來訪者：我覺得這是我個人認知的問題，如果我的認知和大部分人相同的話，我應該不會生氣發脾氣，但是恰好我的認知是與大家是相反的，所以我對于自己發脾氣的問題，可能是控制得比較少，不是因為控制不了，是因為我不想控制而已。
42.Z醫生：一些有ADHD的小孩經常表現為脾氣控制不了，如果不經過治療的話，之后可能會變成反社會人格障礙，是這個路徑發展。本身就是像火山口一樣，不刺激都（容易點）著，一誘發就更著（火）了，認知得調整。通過認知行為療法調整慢慢就能變好。但是如果在ADHD的背景下，人就沒法控制。
短程咨詢中合作與溝通是解決問題的關鍵：
來訪者自身面對問題會有自己的“解釋”，“不是因為控制不了，是因為我不想控制而已”，這位少年把自己的自控力在這里和之前說的情緒“容易受人影響”來了個大轉彎，試想這樣的解釋行得通嗎？
我們在第42段中可以看到督導醫生并沒有去反駁或挑戰來訪者矛盾的說辭，而是用舉例“一些有ADHD的小孩不經治療”的不良預后，然后“用不點自燃的火山口”來形容非自主性，再來說認知“在ADHD的背景下，不易自控”的病癥特點，我們能看到這既是針對疾病進行的心理教育，又是對來訪者的保護——強調這是不易自控的，同時也是在把現在已有的情緒問題外化，告知其本人及父母，“不能自控也不是孩子的錯”，但完全可以通過治療進行改善。
在焦點解決短程療法當中，強調“以建構解決之道的耳朵”傾聽個案所說的一切，這樣不加責備的，把問題和人區分來看待，并給出解決問題辦法的談話都能起到增加治療動機的目的。同時，總是做積極的引導，促進改變的發生，協助來訪者搜尋并創造新的意義是現代積極心理學的精髓所在。
43.來訪者父親：教授，我還有一個問題，最困擾的一個問題是，他現在早晨是起不來，學校又沒辦法允許他遲到，您是建議繼續休學，還是早上起不來的情況下，把他弄醒？那樣他會暴躁、摔東西。
44.Z醫生：起不來有兩種情況，一是因為睡得晚，所以起不來；二是確實睡得很多，但是還是起不來。
45.來訪者父親：他吃藥以后就這樣了。
46.Z醫生：是，所以咱們會診以后要慢慢調整這些藥物。這和你們現在吃的藥物有關，奧氮平和思瑞康都會增加睡眠。不能同時做兩方面的事，一邊給他吃著多種助眠或增加睡眠的藥物，一邊又讓孩子要能起來，少睡覺去上學，這是在折磨他。今后治療當中主要讓他增加精力，減少睡眠，所以調整藥物的目的是只吃對癥的藥物。擇思達不增加睡眠，另外他還需要增加運動。
47.來訪者父親：我們以前看了大概四五個醫生，都會提到抑郁的癥狀。
48.Z醫生：我認為他有抑郁，但是是繼發的，是因為ADHD沒治好，感受到的都是挫折感，就變成了繼發性抑郁。
49.來訪者父親：哦。
50.Z醫生：因為你們家里的遺傳都是跟ADHD有關系，所以小孩也變成這樣了。他就相當于一個沒有治好的ADHD小孩，之后出現的癥狀都是并發癥，所以需要使用擇思達治療焦慮，也能夠治療一點抑郁，最主要讓他改善ADHD。
51.來訪者父親：您說的是擇思達？
52.Z醫生：對，這個藥不是興奮劑，所以不成癮，也不影響睡眠。
正確的診斷才能有正確的治療
治療的基礎都建立在正確的診斷之下 ，這是臨床的核心。從整個病史的采集過程中，我們并沒有看出來訪者有過言行紊亂或妄想、幻視聽等精神分裂病性的問題，因此并不考慮精神分裂癥的診斷與治療。而且按精神分裂癥治療需要使用的是多巴胺受體拮抗劑，而ADHD的標準治療則是以激發多巴胺分泌的興奮劑為主，即使是共病，不加甄別的同時用藥，相信無論哪一個疾病也無法收到良好的治療效果。
原發性問題與繼發性問題
在精神心理臨床當中，許多的癥狀都是跨界的，比如這里家長反復強調的抑郁情緒可以出現在多種問題的病程里。臨床用藥不是一個癥狀用一個藥，而是從對癥治療到對因治療。ADHD帶來的各方面的挫折感會引發抑郁，而僅僅治療抑郁并不能改善ADHD的問題。這里就體現出督導醫生用藥的高明之處（關于選用擇思達的原因，訪談后督導醫生的概念化環節有詳解）。
53.來訪者母親：道龍醫生您好。我們的孩子在小學吃了兩年擇思達，到初中時候停藥，最近發病也吃了將近兩個月的擇思達。效果不明顯，所以又停了。
54.Z醫生：兩個月的時間明顯不夠，第二可能是劑量有問題。
55.來訪者母親：一天吃一粒，合并丙戊酸鎂和抗精神類藥物思瑞康一起吃的。
56.Z醫生：從道理上來說，思瑞康會加重ADHD的癥狀，因為它阻斷了多巴胺，而ADHD是多巴胺不夠，所以兩個藥擱到一塊，藥效反而被抵消了。
57.來訪者母親：明白。那擇思達要吃多久？
58.Z醫生：如果是有效的話，得一直吃到高中畢業，考上大學就行了。
59.來訪者母親：那多久能起效？
60.Z醫生：4到6周就能起效。
61.來訪者母親：還要加量，是吧？
62.Z醫生：對，從最低劑量開始，因為開始他的身體可能不習慣，要從最低劑量開始，每隔兩周加一下，再看加完之后是不是有變化，是否注意力能集中，我們到時候可以指導你一下治療方案。
關于醫患溝通：
來訪者的母親此時加入討論并且帶來了兩個重復性的問題：擇思達是曾經用過的，但是后來效果不好；提供了劑量并提示了同時用藥，顯示出藥品之間的背反問題，督導醫生都給出了解答。
我們從53-62段的對話中可以發現對話的節奏很明快——來訪者的母親用治療史來確認現在的方案，醫生非常明確的、胸有成竹的將病情、治療方案、預后都與家長進行了交流。
在治療面前，醫務人員掌握醫學知識和技術使得在診療過程中的地位和作用都帶有一定的不平等性，而在這個家庭當中父親長年在外，母親在家與兒子的接觸更密切，是生活方面的主導者，與母親的交流除了能夠滿足家長對醫療信息的知情需要，更是帶動母親重新豎立治療信心的關鍵步驟。
醫患之間的交流對于患者來說，本身也是治療當中的一部分。特別是對那些已經“久病久治，效果欠佳”的個案，傾聽家長心中的疑惑、耐心的解答他們提出的問題，更容易讓患者及家屬接受與接納醫生的意見，減少關系中的張力，促進醫患關系。
63.來訪者父親：教授，我們大概從去年9月份，一直在找心理醫生做介入治療，也就是催眠，您覺得還有必要嗎？
64.Z醫生：催眠是沒效的，對這個疾病的有效心理治療方法就是認知行為療法。比如說，這小孩相信“人不為己天誅地滅”，治療師會說：“你想到沒有，爸爸是個領導，或者媽媽是個老師。他們跟同事說，人活著就應該自私，所有人都要為我考慮。
那他們第二天上班的時候，還有人會愿意聽他領導嗎？有同事愿意跟他們交朋友嗎？”你可以有這樣的人生觀，但是結局可能是眾叛親離。不同的認知、哲學就會帶來不同的效果，治療師并不是在講誰的人生觀對不對，我們有權利相信任何事。
可以選擇現在出去拿個刀殺死三個人，但就要接受司法會抓捕、審判甚至槍斃了，達到這個結局，是真地想要的嗎？你為什么要這么做呢？這類的咨詢叫認知行為療法，不是思想教育，而是不同的人生觀帶來不同的人生結果，小孩慢慢就會受影響。
社會資源就是告訴你別去演戲，知道自己情緒不好，容易失控，還演哭哭笑笑、瘋瘋癲癲的故事，就更容易讓自己的情緒失控，清楚了沒有？
65.來訪者：認知行為療法是心理咨詢的一部分，是吧？
66.Z醫生：對的。
咨詢方法的選擇
催眠療法誕生于上個世紀上半葉，基于弗洛伊德的精神分析理論中提出的意識與潛意識的存在，作為探討潛意識的方法之一，催眠和釋夢等技術得到了發展和應用。所謂催眠其實是一種自我心理暗示，由于其神秘的特點易于被描繪進影視及各類文學作品，但實際上經過多年的臨床研究發現，其療效并不可靠，目前早已不是臨床的推薦技術。我們所倡導的一直是推薦來訪者使用那些有臨床實證的療法，如認知行為療法、焦點解決短程治療等。
67.Z醫生：我注意觀察到小孩嘴剛才頻繁地抽動了幾次，平常也有這樣的毛病嗎？
68.來訪者父親：對的。
69.Z醫生：那就是基底神經節有問題，屬于基底神經節的抽動癥。
70.來訪者父親：我的侄子也是，表現是眨眼睛。
71.Z醫生：對的，你們家族都是一個病，是基底神經節發育不好，ADHD是其中一個病，抽動癥是另一個病。
內在的和外在的信息：全方位的評估
在咨詢當中我們的信息主要來源通常通過語言來表達，由來訪者主要報告他的感受和體驗。但同時作為精神心理方面的專家我們同時也關注來訪者那些非語言行為——常見的非語言溝通包括來訪者的喜怒哀樂等情緒反應，同時我們也會去觀察來訪者一些下意識或無意識的運動行為和表現。
在ADHD共病問題中，與抽動障礙的共病特別常見。從目前對腦神經學的研究來看，無論是ADHD還是抽動障礙的腦部都指向存在基底神經節的功能不全問題。
許多有輕到中度抽動的個體體驗不到痛苦或功能上的損害甚至意識不到他們的抽動，而這些表現在這個家族的其他成員上也有所表現，體現遺傳的集群性。
72.來訪者：我想問一下，我的妄想癥可以排除嗎？
73.Z醫生：我現在不認為你是妄想，剛才說的所有事都是可能出現的，不是你有妄想。
74.來訪者：我覺得我一直都在妄想，一直在大腦里妄想著可能發生的事情，那怎么辦？
75.Z醫生：對的，那不叫妄想。
76.來訪者：好的，謝謝。
77.Z醫生：這是多疑、焦慮，擔憂的表現。
78.來訪者：我是閑著沒事干，看著一個事情去想象它以后會怎么樣。
79.Z醫生：對，這不是胡思亂想嗎？就是焦慮的表現。
80.來訪者：好的，謝謝。
81.Z醫生：也是基底神經節的問題，不是精神分裂癥的妄想，不要用那個字來描述你的癥狀，回去抓緊把ADHD治好了，再看其他癥狀能不能消失。多鍛煉身體，運動以后，這些抽動癥，注意力缺陷都能得到改善，好吧？
是妄想？還是胡思亂想？
來訪者所說的“我覺得我一直都在妄想，一直在大腦里妄想著可能發生的事情”，聽起來更像是種“預期焦慮”，可是來訪者自身把這樣的焦慮情緒與“妄想”聯系起來，似乎是想說明自己有更為嚴重的疾病或癥狀。這樣的情況在中美班的案例庫中并不少見，比如第105期期刊中廣泛性焦慮障礙的女性也是在這樣那樣焦慮的情境下出現“感覺有人議論自己，說自己壞話”而反復主張“我有幻聽”。
在精神病理學中精神狀況檢查是基石，我們總是希望患者暴露出更多的問題（癥狀），然而當我們僅僅把目光盯著癥狀和缺陷，對其他的情況就很有可能會視而不見了。比如患者在這里所說的“妄想”，只有探索癥狀背后其內心的體驗，通過了解患者個人對內容的注解（少年說：想可能發生的事情）我們才能做出準確的判斷。DSM-5中認為只有缺乏自知力的、不可動搖的妄想才有診斷意義。
督導醫生對問題的澄清及心理教育都是對焦慮情緒的遏制，不過多糾纏在來訪者的錯誤觀念當中，及時叫停負性思維（你不是妄想），加以認知調整（抓緊治療ADHD，多運動），既是診斷的一環，也是治療的需要。
Tips：
妄想是確定精神病性障礙的關鍵特征之一。妄想是固定不變的信念，即便存在與其信念相沖突的證據。妄想的內容可能包括各種主題（例如被害的、關系的、軀體的、宗教的、夸大的）。
82.來訪者父親：最后一個問題，基底神經節的問題是器質性的嗎？有沒有更好的方法改善？
83.Z醫生：功能性的，就是這地方沒發育好。大腦正常，所以它是好事，沒有智力方面的問題，但是這個部位出現問題，最常有的病，在男方的家族里都有，一個是ADHD，一個是抽動癥。
84.來訪者父親：行，謝謝。
85.Z醫生：精神分裂癥是大腦皮層出現問題，所以我為什么不認為他是精神分裂癥的問題，也不認為他是自閉癥的問題，他主要是基底神經節出現的問題，到時候由醫生跟你們討論怎么治，清楚吧？
86.來訪者：嗯，謝謝。
ADHD患者的腦結構異常說明：
近年來的研究顯示，ADHD患兒的腦結構與發育正常的兒童存在著差異。雖然目前還不能完全通過器質性檢查來診斷該疾病，但種種對比表明ADHD或許應被視為是一種神經系統疾病。這樣的事實一方面有助于更好的幫助家長理解患兒的不自控并非是由于個人意志、意愿所致，另一方面也有助于幫助鑒別出一過性行為上好動的兒童及青少年。
與非專業人士的家屬討論這些“不可控的部分”并不只是一味的強調“失能”,同時還強調來訪者那些有利的因素，比如并不影響智力等。
所有的醫患溝通討論都基于現實情況，但既能把現實準確傳遞給患者及家屬，同時又幫助他們樹立信心的談話方式值得關注。
87.來訪者父親：太好了，謝謝您，道龍老師。
88.Z醫生：沒問題。
督導小結
這個病人診斷是ADHD，基底神經節發育不好就出現這樣那樣的表現，過去曾經用過擇思達有效，當下集中精力治療ADHD，繼發的焦慮、抑郁自然會緩解。
第一、這病人有抽動癥，坐在那里有抽動的表現，只是沒有達到“障礙”的程度，這都是基底神經節有問題，他的表弟也有，都是遺傳他爸爸家族基底神經節發育不好的問題。
第二、因為沖動，愛發脾氣，愛鬧，又特想學戲劇表演專業，那當然不可以了，學這個專業會加重問題的程度。
第三、這個小孩經常出現對立違抗的表現，也是因為ADHD沒有徹底治療。
這樣的病人在治療學上存在矛盾，要是沒有沖動癥，可以大膽的使用興奮劑，治療抽動癥是用多巴胺（D2）受體拮抗劑，但是這個病人不能使用。因為興奮劑會使他基底神經節的地方抽動加重，所以對于他要選用擇思達來阻斷多動行為，而不能用強的興奮劑治療，這也是咱們反復強調“用藥個體化”的原因——每個患者的具體情況都是不同的。
他現在存在的間斷性的焦慮、抑郁，是因為ADHD沒有得到很好的治療導致的，擇思達本身就是去甲腎上腺素再吸收抑制劑，對治療抑郁焦慮有效，所以不用另外加藥。
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