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強迫及相關障礙的診斷要點和治療方案

謝老師2023-09-26 13:02【強迫癥】人已圍觀

簡介心理咨詢師解讀：DSM-5中強迫及相關障礙包括：1.強迫癥（OCD）：特征是有強迫思維和/或強迫行為，每日消耗1小時以上。2.軀體變形障礙：有外貌缺陷方面的先占觀念。3.囤積障

DSM-5中強迫及相關障礙包括：

頭像強迫癥,我有強迫癥,強迫癥業障：強迫及相關障礙的診斷要點和治療方案

1.強迫癥（OCD）：特征是有強迫思維和/或強迫行為，每日消耗1小時以上。

2.軀體變形障礙：有外貌缺陷方面的先占觀念。

3.囤積障礙：持續地難以丟棄物品或放棄所有物并過度地堆積物品。

4.拔毛癖：特征是重復的想法和行為局限于拔除毛發

5.抓痕障礙：特征是重復的想法和行為局限于搔抓皮膚

6.由于其他軀體疾病所致的強迫及相關障礙（紋狀體損害、小舞蹈病、PANDS）

7. 物質/藥物所致的強迫及相關障礙（興奮劑）

8.其他特定的/未特定的強迫及相關障礙

流行病學特征

世界范圍內報告的強迫障礙終生患病率為0.8%～3.0%。

高峰年齡男女有所不同，男性18～24歲，女性35～44歲為高峰。男性患者起病年齡小，伴隨抽動障礙者較多、家族史陽性者多。晚發者女性為多，部分于妊娠期、產褥期起病。青年患病率為老年人的兩倍。

在DSM-5中強迫及相關障礙的核心特征

1.強迫癥

第一，強迫思維：令人不快或煩惱的恐懼感、不踏實感、某事物不妥當或不完美感，包括表象、害怕與厭惡感、災禍預感、急迫感及內心沖動，多伴有急迫感和實施強迫行為的沖動。突然涌現，患者不能自主控制。

第二，強迫行為：用以減輕焦慮的重復或儀式化動作。既可以是可見的外在行為，也可以是不可見的內心儀式活動。

2.軀體變形障礙

第一，患者沉湎于自己感受到的外貌缺陷，類似于一種強迫思維什么是強迫癥。

第二，患者夸大了這些缺陷并不斷出現重復行為，類似于一種強迫行為，例如，照鏡子、過度修飾等。

3.囤積障礙

第一，與收藏不同，持續收集或難以丟棄沒有實際價值的物品。

第二，持續感覺到這些囤積的物品將來可能有用。

第三，囤積的物品占據了生活空間，導致存在安全和健康隱患。

4.拔毛癖

第一，經常拔毛，導致毛發缺失。

第二，反復嘗試減少或停止拔毛行為。

5.皮膚搔抓障礙

第一，頻繁地搔抓皮膚，導致皮膚損害或疼痛。

第二，反復嘗試停止或減少皮膚搔抓。

鑒別診斷

1.強迫性人格障礙(OCPD)：一種持久而廣泛的適應不良的模式，表現主要涉及秩序、固執、追求完美等。OCPD表現為容易挑剔，較真，缺乏彈性，要求高，沖動性，與人沖突多。與強迫癥對比，兩者之間關鍵性差異：

強迫癥有真正的強迫思維或行為，每日達1小時以上；

強迫型人格障礙可延遲滿足，而強迫癥產生強迫思維后需要立即去完成強迫行為；

強迫癥是自我不一致的，強迫型人格障礙是自我一致的。

依據人際關系是否為突出困擾，判斷是否需要額外增添OCPD，若可以用OCD來解釋，就不額外增加人格的診斷。

2.精神分裂癥：精神分裂癥患者中有20%具有強迫癥狀；精神分裂癥患者對其強迫癥狀的痛苦程度缺乏內心體驗，強迫癥狀僅是其精神病性癥狀的前奏或配角；分裂癥患者還常有典型的分裂癥的特征性癥狀；分裂癥患者在患病早期就常出現較明顯的社會功能受損。強迫癥患者的痛苦程度顯著，體驗豐富；強迫癥狀構成其核心臨床相；無典型分裂癥癥狀；強迫癥患者的社會功能受損程度與其病程長短成正比。

3. OCD/OCPD繼發抑郁 VS. 邊緣型人格：都可能有抑郁、空虛癥狀，看表面癥狀不好區別。邊緣型的壓抑一般起病早，是一種慢性的發自內在的空虛感、被拋棄感，女性為多，情緒起伏大，無外界的刺激下，也會出現情緒波動，常伴反復自殘，用軀體的疼痛來緩解內心的痛苦。OCD/OCPD繼發的抑郁，一般起病在強迫癥狀出現之后，起病前情緒較好，與人沖突是發生在有外界刺激的情況下。偶爾出現自殘，也是在焦慮、沖動的情況下出現，不會很頻繁。（美利華圖書館180802、180905、190320）

4.適應障礙：以下案例的診斷為OCD,如1803055，1903199，180626，用此體會強迫癥與適應障礙的區別。強迫思維及行為超過1小時（主題為清潔、整齊、性、計數等），有時僅僅有強迫思維（闖入性思維）。應激源可能存在，但只是加重因素。

5.重性抑郁發作：強迫思維需要與思維反芻鑒別。

6.廣泛性焦慮障礙：主要是對現實顧慮的重復想法，也可以有強迫思維，但未達到強迫癥的診斷標準。

7.抽動障礙：眨眼、清嗓子等快速、重復、無節律的運動或發聲，不如強迫行為復雜，也不是為了抵消強迫思維。

8.與其他精神障礙有關的被驅使（“強迫”）行為：與賭博障礙、性欲倒錯障礙、物質使用障礙相關，個體從中獲得愉快感僅因其有害后果而想抵制。

強迫癥的常見共病

重性抑郁：重性抑郁障礙的終生患病率高達70%

雙相障礙患者為主的樣本中，OCD終生患病率23.4%

社交恐懼癥：互為共病，共病率47%

強迫及焦慮譜系障礙：常見

軀體變形障礙——27%

人格解體——26%

社交焦慮障礙——16%

人格障礙：常見，多種

抽動障礙：抽動穢語綜合征或抽動癥

中美班案例圖書館系統中的共病案例

OCD共病強迫譜系障礙（皮膚搔抓障礙190625、疾病焦慮障礙190423）

OCD合并OCPD/OCPT（180411、180328）

OCD合并分裂型人格障礙（180410）

OCD合并疾病焦慮障礙（190423）

OCD合并GAD （180505，180416）

OCD合并驚恐障礙（190613）

OCD合并軀體癥狀障礙（180822）

OCD合并轉換障礙（180306）

OCD合并間歇性暴怒障礙（170809）

OCD合并邊緣型人格特質（170918）

OCD合并酒精使用（180601）

強迫癥的概念化要點

1.OCD的遺傳傾向明顯。家族中可能有OCD、焦慮傾向，與大腦基底節-扣帶回神經環路異常激蕩有關。

2.家庭養育方式：父母嚴格要求，競爭壓力。

3. 發病年齡。15-25歲起病。發病早者，起病時間14歲左右開始，甚至可能小學就有癥狀。強迫遺傳傾向明顯的人發病早，證明病情越重。發病晚者，可能原有OCPT,在壓力影響下，達到強迫診斷（181010）。

4.癥狀特點：聚焦于清潔、擺放、性...符合診斷標準，真正的強迫思維和行為，超過每日1小時，糾結的內容和客觀不一致，有社會功能受損。模式符合強迫思維引起焦慮-強迫行為釋放焦慮的模式（見圖1）。強迫癥狀可隨著應激源而加重或緩解，尋找相關刺激因素。

5.評估嚴重程度及伴隨相關癥狀。伴隨癥狀包括: 常見影響注意力、記憶力主觀體驗受損、挑食問題、睡眠問題、物質濫用、植物神經系統紊亂（出汗、心悸）、轉換/軀體癥狀180731。還需判斷是否繼發抑郁。

6.常伴隨身心疾病：內分泌（甲亢）、免疫系統疾病、胃腸道功能紊亂、過敏、皮疹、腫瘤、脫發

治療方針

1.生物

（1）規律運動，每日30-60分鐘，一周4-5次以上，達到出汗的效果，運動形式不限。

（2）藥物治療6-8周起效，3-4個月緩解。療程為6-12個月的治療，甚至1-2年以上的時間。

治療上以中高劑量SSRI為主。對強迫思維不太重、又需要改善睡眠的患者，SSRI+米氮平（190319）。嚴重的患者、已經使用過SSRI但效果不佳者，若睡眠不佳或焦慮比較廣泛，用SSRI+喹硫平，是強效組合。若無睡眠問題，且強迫思維比較聚焦者，可合并利培酮（180626）。利培酮具有較多循證證據，但它可能引起催乳素升高，降低性欲(180905)，需要關注副作用。其他二代抗精神病藥物均可根據患者情況而選擇。

SSRI與二代抗精神病藥物哪個先用因人而異。用二代抗精神病藥物可快速治療強迫思維和提高內省力，一般需在SSRI的基礎上聯用。植物神經系統的癥狀是由焦慮引起的，所以焦慮緩解后，軀體/轉換癥狀也會隨著好轉。用藥方案的制定時需參考家族用藥、既往用藥經驗。

其他次選的藥物：SNRI未發現優于SSRI。自殺想法明顯，用抗精神病藥物阻斷多巴胺，減少自殺沖動。苯二氮卓有依賴性，是在其他藥物效果不好，睡眠不佳的情況下，作為三線用藥而使用。丙戊酸鈉在沖動或暴力、攻擊明顯的情況下才使用，此藥為非OCD一二線用藥。β受體阻斷劑在已經明顯心悸、血壓升高等植物神經系統激活的患者可以作為選擇（180822），有表演焦慮的患者可考慮用。

（3）根據程度判斷是否用藥：

輕度：可暫時先不用藥，用CBT、正念減壓

中重度：需要用藥。

社會功能明顯下降，就是用藥的指征。

（4）物理手段：輔助經顱磁刺激rTMS,深度要達到6cm，深部腦刺激DBS。最后手段：最重、最典型聚焦的OCD，其他治療方式均效果不佳，用手術，切斷扣帶回。

2. 心理咨詢：在強迫癥的咨詢中特別容易被帶著跑，注意“控制-反控制”：掌控局面，合理掌握時間

（1）傾聽痛苦，并將疾病詮釋給患者，是“這些癥狀是病的表現，是大腦異常的體現”（指出疾病的根源）。主觀感受是真的，但客觀上沒有這么嚴重也是真的。不詳細討論癥狀本身，指出這都屬于強迫的癥狀。

（2）動機面詢，養育方式上不影響到孩子，因為容易培養成強迫癥，但疾病的發生是遺傳+環境共同起作用的，我們可以通過調整環境影響基因的表達。通過你的治療經驗，為孩子摸出治療規律。

（3）指出患者優勢，例如相信科學。所得的是常見病，不幸的是得了病，但幸運的是，強迫癥狀是能治療緩解的。

（4）認知行為治療、暴露和反應預防（CBT、ERP）:心理咨詢要待癥狀先降至中度以下效果比較好，否則患者難以接受。（見圖1和2）

（5）正念減壓可以輔助(注意個體化，強迫思維太重的效果不好)。

圖1