淺談強迫癥的治療與干預

強迫癥（OCD）是由于出現強迫觀念和強迫行為而使患者困擾的心理疾病。從某種意義上說很常見或常常能聽說，但卻不常被診斷出來，這其中的部分原因是由于患者本身對他們癥狀的刻意隱瞞——通常包括青少年在內的許多患者都會意識到他們的這種思維或行為極其古怪、瘋狂，因此會盡力在朋友、家人面前加以掩飾。

曾有資料顯示OCD的平均發病時長在5-10年左右，如此長時間經受痛苦折磨卻無法明言，更加值得我們作為臨床工作者提起關注。

強迫癥的主要癥狀

較為具有代表性的強迫癥的癥狀是：

“總感覺手上沾有細菌或不夠清潔而反復洗手”，

“外出時總是擔心忘記帶鑰匙、沒有關煤氣閥門而不停的檢查”，

“對物品位置擺放有特殊的要求，如果不能夠整齊畫一的擺放好就會焦慮煩躁”等。

強迫思維是能引起焦慮的非意愿的想法或者沖動，而強迫行為作為對這種焦慮的化解行為可以是生理方面的，如洗手或洗澡，也可以是心理儀式化的行為，如計數等。

美國精神醫學學會出版的診斷標準中強迫癥在DSM-Ⅲ至DSM-Ⅳ-VR中一直被列為焦慮障礙中的一部分，而在2013年最新出版的DSM-5中，強迫癥從焦慮障礙的章節中被單列出來，與其他幾種強迫相關的問題一起重新合并歸入了新設置的【強迫及相關障礙】中。在新的歸類當中包括有：

強迫癥

軀體變形障礙

囤積障礙

拔毛癖（拔毛障礙）

抓痕（皮膚搔抓）障礙

物質/藥物所到的強迫及相關障礙

由于其他 軀體疾病所致的強迫及相關障礙

其他特定的強迫及相關障礙

未特定的強迫及相關障礙

這種分類變化源自于研究者們發現OCD的病狀中不僅存在焦慮，更與“對事物或狀況有特定要求”，而且為了達成這種要求伴有明顯的強迫及沖動性有關。

OCD的癥狀通常是正常思想或日常活動的某種極端表現，除了本文開頭處所列舉癥狀以外，對所謂幸運數字的極度強調或不吉利數字的極度回避，重復一些沒有意義的行為，對性以及宗教類內容產生特定的強迫思維，臨床當中可以看到諸多的形式的存在。

患者當中許多 人對這種強迫思維感到極度痛苦，又常常為了緩解這種痛苦而進行某些特定行為來緩解這種思想上的強迫，常見的強迫行為和強迫思維的配對可如下表呈現：

其中有一些人會為了不讓周圍人注意到自己的行為而刻意隱瞞或回避那些能夠激發強迫思維和強迫行為的場合或事物，但也不乏強迫程度高到缺乏自知力、內省力，思維強迫到近似于妄想的案例強迫癥的頭像。

在臨床理論當中對OCD進行行為說明的最形象的是學習行為理論，根據這個理論研究，患者往往是由于外界的刺激而引起強迫思維，為了減輕隨之而來的不安情緒而實施強迫行為，只不過這種緩解只是一時的感受，循環往復之中使得強迫思維和焦慮更容易被喚起，而強迫行為也在這樣的惡性循環當中被逐漸固化起來。如下圖所示：

OCD的診斷標準

根據DSM-5當中的規定，OCD的診斷有以下4條主線，即：

A. 具有強迫思維、強迫行為，或兩者皆有。

C. 強迫思維或強迫行為是耗時的(例如，每天消耗1小時以上)或者寫癥狀引起具有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害。

D. 此強迫癥狀不能歸因于某種物質(例如，濫用的毒品、藥物)的生理效應或其他軀體疾病。

F. 該障礙不能用其他精神障礙的癥狀來更好地解釋

由于OCD有較為明顯的癥狀分類，診斷本身并不是特別困難，然而在這個背景之下，如我們在中美班案例中所見，除了一些經典的表現為神經癥類表現的病例之外，也會混雜一些自知力受損，與妄想需要仔細鑒別的特殊案例。強迫癥個體在青少年時期有抽動障礙的既往史或現病史時還需要加以區別。

OCD的臨床治療方法

治療導入與心理教育

OCD癥狀的持續容易造成工作、學習方面的功能性受損，使得社會交往能力被強迫行為侵占或影響，甚至造成更長久的回避性問題。因此盡早發現病情，實現早介入早治療是十分必要和關鍵的。在治療過程中，對患者本人及家屬就OCD這一病情的諸多表現要進行必要的心理教育；

而且為了提升患者對治療的動機，設定符合患者情況的治療目標，描繪癥狀緩解后的生活狀態都將十分有用。當強迫癥狀已經引起了抑郁方面的問題，影響到正常生活或已經無力應對強迫行為時，還可考慮入院治療。

患者及家屬通常已經被癥狀困擾的疲勞不堪，特別是被強迫行為影響的越多越容易產生對立情緒，治療者也需要讓患者身邊的人了解“當下的許多問題都是由于疾病所導致的，并不是患者本身的人格、性格或刻意為之的結果”，建立好以患者+家屬+咨詢師的聯合治療同盟。

藥物療法

許多研究發現氯米帕明——一種有明顯5-羥色胺再攝取阻斷特性的三環類抗抑郁藥（TCA）對OCD有效，并獲得美國食品和藥品管理局（FDA）的批準成為臨床用藥。

另外SSRI類藥品已普遍證明對OCD有效，并且氟西汀、氟伏沙明、舍曲林和帕羅西汀已獲得FDA批準用于治療OCD。有限的研究已經發現除氯米帕明之外的其他TAC類和單胺氧化酶抑郁制劑類（MAOI）的治療效果不佳。

而SSRI類的治療原則都非常清楚：以標準的抗抑郁藥劑量起始，如果沒有明顯改變，逐漸增加3-4倍的劑量，在更換藥物或增加其他藥物之前，患者至少接受8-12周治療。

暴露與反應預防療法（ERP）

作為CBT技術分支之一的暴露與反應預防療法（ERP）是目前非藥物治療強迫癥的首選療法，多項研究已經證實該療法可顯著改善強迫癥狀。心理學普遍認為，強迫是患者對某種特定情境或刺激的習慣性反應，這種情境或刺激會誘發焦慮或恐懼情緒，患者會通過反復動作或儀式化行為緩解焦慮恐懼情緒，但這樣做恰恰導致強迫癥狀難以消除。

ERP療法就是讓患者在放松的基礎上，增加暴露于誘發焦慮、恐懼情緒的情境或刺激中,以打破這種情景刺激與情緒的聯系，然后阻斷強迫癥的儀式化行為，隨著治療推進，患者最終面對特定情景刺激時，不再覺得有必要做出某種儀式化行為。

該療法是在治療師的指導下，讓患者重復并長時間暴露于引起強迫性恐懼的情景中，并且不進行強迫性行為，使患者學習到這些情況并沒有危害，并且他們的焦慮將會最終消退。因此對咨詢師的能力也有較高的要求 。

心理咨詢工作者的重要性

臨床實證表明，對于OCD的治療僅僅依靠藥物是不足以收到良好效果的，在這里關于心理咨詢師在OCD干預工作中所扮演角色的重要性從三點加以思考：

1） 對于癥狀的評估、分析及理解

一如本次案例中所呈現的情況，OCD的癥狀往往是從青年時期甚至更早的從青春期就開始萌芽，長期不斷地發展成為慢性心身問題，不但可能與神經發育障礙并發，更有可能由于患者本人自知力的差異逐漸加重病情，看似判斷癥狀很簡單，實則存在多樣化病情且不易治療的臨床特點。

因此，對病情癥狀了然于胸，需要臨床工作者對患者的生活經歷、病歷進行細致的訪談，理解癥狀從源頭到當下對患者生活的影響程度，因此，評估的能力與問診鑒別的能力都必不可少。

2） 在當下對患者及其家屬的支持工作

國內當前CBT治療還并未在臨床工作中全面普及，多數情況下對OCD的治療主要還是依靠藥物來進行，然而令人無奈的事實是藥物對OCD治療效果還十分有限，用藥能達到50%有效之說，也有停藥后近80%患者將會復發的說法。眾多的患者其家屬由于病情所致，對日常生活已然產生多方面的影響，甚至由于病情的反復及患者的狀態而影響到家庭關系，因此在當下即使由于臨床技能還不能開展針對OCD的專項治療工作，那么如何多方面的對患者及其家人進行關懷、支持也是刻不容緩的臨床工作內容。

3） 努力學習有效的心理技術

早在2007年,美國精神病學協會就將ERP療法推薦為治療OCD安全有效的一線治療方法。相對于傳統的談話治療強調挖掘患者童年或以往人際關系，以期找到導致患者癥狀的原因而言，ERP療法認為原因并不重要。

ERP療法旨在讓患者在放松的基礎上，在誘發焦慮恐懼情緒的情境或刺激中增加暴露,以打破這種情景刺激與焦慮恐懼情緒的聯系；然后阻斷強迫癥的儀式化行為,打破這種行為與焦慮恐懼情緒的聯系。

隨著治療推進，患者最終面對特定情景刺激時,不再覺得有必要做出某種儀式化行為。多項研究表明，由于嚴重匱乏專長ERP治療的心理工作者，加上地理因素和經濟條件等限制，強迫癥患者從出現癥狀起到得到對癥治療，往往要花數年甚至更長時間。

而傳統的談話療法非但無助于減輕患者病情，反而有可能加重他們的癥狀。因此作為臨床工作者的我們，除了普遍性、常規的參加教育學習，更需要我們不斷投身于新的治療技術，讓自己不僅僅是擁有愛心，更是擁有過硬的心理學技術能夠切實的為廣大來訪者提供有效、可持續的服務。

百度百科：榮新奇，著名高級心理咨詢師、著名催眠治療師。湖南省中西醫結合學會自然醫學專業委員會副會長，中國心理干預協會心理咨詢師分會副會長、中國心理干預協會催眠分會副會長、高級經絡催眠師、高級經絡催眠師培訓導師。

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