難治性抑郁癥的7個誤區「專家建議」

當第一種抗抑郁藥失敗時，下一步怎么辦?增加劑量，聯合用藥，還是換藥？

一項新的研究表明，對于難治性抑郁癥，我們可能需要給抗抑郁藥更多的時間。

對于難治性抑郁癥在治療中出現的種種問題，以下是最有效的方法，應該避免的方法，以及一項新的研究發現。

1、避免過高的增加藥物劑量。因為大多數抗抑郁藥物在中等劑量以上都會趨于穩定療效水平，過高地增加劑量只會加大藥物的不良反應。

雖然高劑量的抗抑郁藥物可能會給強迫癥和焦慮癥患者帶來額外的好處，但它們通常對抑郁癥沒有幫助。不管是看所有患者還是無反應者，在6個薈萃分析中，超過標準劑量的抗抑郁藥都沒有帶來更高的反應率。

不過，該規則有三個例外:

一些抗抑郁藥物確實有劑量依賴性反應：三環類藥物，MAOI，文拉法辛和沃替西汀。當接近最大劑量時，藥物反應略有增加，但因為其太小而無法滿足這些研究中的分類定義，因此可能沒有臨床意義。總有一些患者不適用這些規則，比如那些代謝酶存在遺傳變異的患者。

對于SSRIs和SNRIs來說，隨著劑量的增加，其不良反應也隨之增多。比如，精神癥狀：性功能障礙、冷漠、激越、焦慮、失眠、自傷風險；軀體癥狀：惡心、頭暈、出汗，5-羥色胺停藥綜合征；醫療風險：QTc間期延長、骨質減少、骨折、糖尿病、藥物相互作用、有問題的出生結局，高血壓等。

其中一些副作用本身就會引起抑郁。該數據來自33個SSRIs和SNRIs隨機對照試驗的薈萃分析。

2、避免長時間的無響應。如果一種藥物在6周內仍然沒有有意義的臨床反應，那么可以換用另一種抗抑郁藥。

在第一次藥物試驗失敗后，更換抗抑郁藥物可能有效，但在兩次試驗失敗后，增加抗抑郁藥物是更好的策略有抑郁癥。

3、避免過早放棄第二種藥物。新的STAR*D分析建議，需要等待12周的時間來評估第二次藥物試驗。

過去，抗抑郁藥的第一次和第二次試驗都建議進行6周，但是最近STAR*D試驗的分析對此提出了質疑。

4、避免在兩種抗抑郁藥物試驗失敗后開始第三種藥物試驗。當患者對兩種抗抑郁藥都沒有響應時，此時最好的策略是增加藥物強化治療而不是換用第三種抗抑郁藥。

有時候，你可能會在第三種抗抑郁藥試驗中獲得良好的反應，但薈萃分析表明，這種結果大多是由于安慰劑或自然病程的緣故。如果必須換藥，可以考慮使用三環類、MAOI、文拉法辛或沃替西汀。獨立研究表明，經過1-2次失敗的試驗后，那些藥物可能會更好。

5、兩次藥物試驗失敗后的聯合用藥應避免使用安非他酮，丁螺環酮，米氮平或拉莫三嗪，因為這些藥物在一些精心設計的大型試驗中都失敗了。具有良好證據的藥物有鋰鹽、非典型抗精神病藥、艾氯胺酮、甲狀腺，還可以嘗試ECT、TMS等。

6、避免忽視心理治療。在一些嚴重和難治性抑郁癥中，心理治療具有很大的療效。

在難治性抑郁癥中起作用的心理療法往往具有強烈的行為成分，并且治療師也更加積極地參與其中。它們包括認知行為療法（CBT），基于正念的CBT和強化短期心理動力療法。

7、避免漏診雙相情感障礙。使用自我篩選工具，結構化訪談和雙相性指數進行徹底的重新評估。

在全面評估之后，有多少難治性抑郁患者同時具有雙相癥狀？這方面的確切數字各有不同，但研究人員一致發現，在難治性抑郁癥（TRD）患者中，未確診的雙相情感障礙發病率很高。

29個醫療中心對466名TRD患者進行的一項研究發現，有57％的人認可了輕躁狂量表（HCL-32）上的躁狂癥狀。該量表特別擅長檢測輕躁狂，可以將其與臨床醫師評估的雙相性指數結合使用（均可在www.moodtherapycenter.com/measurement上獲得）。

這些規則和建議，都是根據現有試驗得出的結論。患者病情各不相同，對這些規則的使用也應個體化。對于難治性抑郁癥的治療，我們期待更精心設計的研究。對此，希波克拉底的一句話可以出色描述：“生命短暫，藝術長久，機會易逝，實驗危險，判斷困難。”

參考文獻

1. Furukawa TA, Salanti G, Cowen PJ, Leucht S, Cipriani A. No benefit from flexible titration above minimum licensed dose in prescribing antidepressants for major depression: systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2020;141(5):401-409.

2. Adli M, Baethge C, Heinz A, Langlitz N, Bauer M. Is dose escalation of antidepressants a rational strategy after a medium-dose treatment has failed? A systematic review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005;255(6):387-400.

3. Rink L, Braun C, Bschor T, Henssler J, Franklin J, Baethge C. Dose increase versus unchanged continuation of antidepressants after initial antidepressant treatment failure in patients with major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind trials. J Clin Psychiatry. 2018;79(3):17r11693.

4. Hansen RA, Moore CG, Dusetzina SB, Leinwand BI, Gartlehner G, Gaynes BN. Controlling for drug dose in systematic review and meta-analysis: a case study of the effect of antidepressant dose. Med Decis Making. 2009;29(1):91-103.

5. Safer DJ. Raising the minimum effective dose of serotonin reuptake inhibitor antidepressants: adverse drug events. J Clin Psychopharmacol. 2016;36(5):483-491.

6. Bschor T, Kern H, Henssler J, et al. Switching the antidepressant after nonresponse in adults with major depression: A systematic literature search and meta-analysis. J Clin Psychiatry, 2018;79(1).

7. Rush AJ, South C, Jha MK, Jain SB, Trivedi MH. What to expect when switching to a second antidepressant medication following an ineffective initial ssri: a report from the randomized clinical STAR*D study. J Clin Psychiatry. 2020;11;81(5):19m12949.

8. Zhou X, Ravindran AV, Qin B, et al. Comparative efficacy, acceptability, and tolerability of augmentation agents in treatment-resistant depression: systematic review and network meta-analysis. J Clin Psychiatry, 2015;76(4):e487-498.

9. Strawbridge R, Carter B, Marwood L, et al. Augmentation therapies for treatment-resistant depression: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2019;214(1):42-51.

10. Francesca MM, Efisia LM, Alessandra GM, et al. Misdiagnosed hypomanic symptoms in patients with treatment-resistant major depressive disorder in Italy: results from the improve study. Clin Pract Epidemiol Ment Health,2014;10:42-47.

百度百科：榮新奇，著名高級心理咨詢師、著名催眠治療師。湖南省中西醫結合學會自然醫學專業委員會副會長，中國心理干預協會心理咨詢師分會副會長、中國心理干預協會催眠分會副會長、高級經絡催眠師、高級經絡催眠師培訓導師。

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