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廣泛性焦慮障礙和強迫癥患者
謝老師2022-08-02 13:02【 強迫癥】人已圍觀
簡介心理咨詢：基礎信息性別女性年齡30歲宗教信仰無民族漢族文化程度專科婚姻已婚病史提供者本人職業壁畫講解員病史可靠性可靠主訴：因經常擔心、緊張、害怕11個
基礎信息
性別 女性
年齡 30 歲
宗教信仰 無
民族 漢族
文化程度 專科
婚姻 已婚
病史提供者 本人
職業 壁畫講解員
病史可靠性 可靠
主訴：因經常擔心、緊張、害怕11個月而來訪。
現病史：患者11個月前（2017年圣誕節）因發現丈夫給別的女人送花而出現夜晚入睡晚， 睡眠少，醒后再難入睡，服用過勞拉西泮兩片，具體劑量不詳，幾乎無效。
2018年初， 因孩子經常生病、感冒、干嘔、胃腸炎、肺炎、便秘等，而出現經常擔心、緊張、心慌、 害怕、恐慌、無力等感覺，自己經常會有感冒、燒心的感覺，胃不舒服，想哭，不能看與孩子相關的內容，一看就聯想到自己的孩子，就開始各種擔心。一次在講解途中眼淚都要掉下來了，忍著繼續講解，之后哭了一場。
有時會坐立不安，需要到外面去走走才能緩解。每天下班走在路上都是胡思亂想，覺得沒有希望了，不開心。
8月孩子出現鼻音，患者突然覺得自己面紅耳赤、發抖、緊張、害怕、心慌，閉上眼睛有“轉”的感覺，要站不住了。目前孩子能體會到媽媽的異常擔心，一次孩子咳嗽了一下之后，孩子自己馬上說：“媽媽對不起，但是我沒有什么事”之類的話，來讓她不擔心強迫癥克服。
因此現在不能照看孩子，一看到孩子就會主動發現或者找孩子身上有一點問題，就會讓自己擔心、緊張、害怕，詢問孩子的情況等等。
家里人現在很多時候都隱瞞孩子的情況，通過家人打電話了解孩子的狀況， 每天給家人打電話，還要特別提醒別給孩子吃雞蛋這樣的問題，因為孩子會對雞蛋過敏。
擔心的內容有很多，擔心家人會不會感冒，會不會傳染給孩子，擔心妹妹談戀愛的情況， 妹妹三心二意的時候就會想到自己丈夫的情況，還會擔心工作考核問題等。
8月中旬開始服用奧沙西泮每晚15到30毫克，睡眠改善，氫溴酸西酞普蘭片20毫克/每日，服用后心慌減少，心情好一些，但仍害怕見孩子，一見到孩子就會發現新問題而讓自己更加擔心、緊張、心慌等，經常沒有胃口，進食是一陣好一陣壞的，體重在病情嚴重時有過下降7斤， 進食改善后，體重基本穩定，恢復從前。
10年前汶川地震時，自己住在北方城市，但樓層比較高，就擔心姥姥、媽媽、妹妹的安全問題，天天想他們在家能不能有什么事，緊張害怕，但沒有心慌發抖情況，經過幾個月后自然好轉，之后斷續有出現過幾次類似的情況，都是自然緩解。
高一的一天，有一個同學到自己家里來坐，坐在了床上，靠在被子上，患者就突然覺得那個同學是把床給弄臟了。之后就特別愛干凈，每次摸了門把手之后都要用洗手液洗手， 或者是手套、紙巾、隔著開關門，同事們都知道她有潔癖。
患者每天都要擦地，每天都要洗澡，必須是洗了澡才能上床，要是家里停水沒洗澡，就一宿不上床，要求丈夫也這樣做， 沙發也要換了衣服才能坐，家里每天都進行紫外線消毒，手機每天也都要消毒，錢必須放在孩子碰不到的地方。
因為患者認為錢太臟了，不能讓孩子摸到。孩子每次玩完玩具都要洗手，家人對此有意見，認為沒有必要這樣做，但她仍然堅持。自己覺得清潔的情況越來越嚴重了。
既往史：無重大疾病史。個人史：7歲上學，學習成績一般，考試前、考試中經常會有緊張。大專畢業，心細、想 得多，照顧身邊的人，比如給妹妹買衣服，媽媽想不到的事情她都想著做，家人喜歡吃什么她就往回買什么，看公公婆婆喜歡什么就送什么。對體重十分關注，經常會吃減肥藥物。
家族史：患者自小與父母還有同父異母的姐姐一起生活，父親比媽媽大16歲，父母經常吵架，打，有一次冬天的時候父親用涼水澆母親，有過用棍子打媽媽的時候，但沒有嚴重到需要住院的情況。
因為父母經常打架，有一次把自己嚇尿褲子了。患者不清楚父親是做什么工作的，只知道父親性格比較暴躁，說瞎話，經常推卸責任。20多年前（患者10歲左右的時候）父母離異。
目前她的親生父親70多歲，患者會經常去看望他。之前母親是不讓患者與父親來往的，母女還因為這事吵過架，后來母親也慢慢默許了。
母親性格急躁，性格像外婆，有時晚上睡不好覺。患者初一時母親再婚，生下妹妹，妹妹比自己小了14歲，與 母親、繼父及妹妹生活一直到自己結婚，否認精神疾病家族史。
精神檢查：
一般情況：時間、地點及人物定向力正常。
語言功能：語量正常，言語流暢，目標導向明顯，有邏輯性。
情感活動：焦慮、緊張。
感知覺：正常。
思維活動：無明顯思維邏輯障礙。
注意力：集中。
智力和記憶力：正常。
自知力和判斷力：存在。
輔助檢查：未做
病歷小結及概念化
患者從小在充滿爭吵混亂的家庭環境下長大，父親性格暴躁，母親性格急躁，父母之間經常沖突，患者在這樣的境況下缺乏安全感，同時又受到母親遺傳因素的影響經常會有擔心、焦慮的情緒，后來父母離異，母親重新組建了家庭，生活環境不斷發生變化，加重患者的不安全感，擔心的內容不斷增加，發展成為廣泛性焦慮障礙。
在GAD的背景下因壓力加大而發展出強迫的癥狀，以清潔為主要內容，并且程度逐年加重，今年在壓力下，丈夫以及孩子的問題使癥狀會加重，影響其社會功能，目前符合GAD和OCD的診斷標準，目前考慮診斷是廣泛性焦慮障礙和強迫癥。
初步診斷：1. 廣泛性焦慮障礙；2. 強迫癥
治療： 1、生物治療：繼續運動、走步。藥物調整：目前西酞普蘭是20毫克，要調整成30毫克， 可以緩慢增加到40毫克。加用思瑞康來替換奧沙西泮，因為奧沙西泮這類藥物容易成癮， 不能長期使用。
2、心理咨詢：認知行為療法（CBT） 這個病來自于焦慮，焦慮就是過度擔憂那些實際上不太會發生的事，比如你會認為小孩吃面條吃硬了就會得胃腸炎。你擔心得不得了，因為你焦慮，也就是說你擔心的那些事 90%都不會發生。這種焦慮時間長了就會影響免疫力，人就會得過敏，腸炎，小孩愛生病很可能很焦慮。
3、社會因素：結合你做講解員的職業，要把你的能量都消耗到講解上，如果中文講完之后還覺得有精力，就看看英文，把它翻譯成英文解說，看看字典，背背英文解說，把腦袋都占住，把注意力轉移，用一個替代另一個，就是用學習，學外語，用其他的這些事來替代你對健康的關心。多學與工作有關的知識，注意力就被分到別的地方去了，不要跟健康有關的。家庭重新分工，他管健康，你管讀書。讓丈夫去關心她的病；你關心她學習，你負責教書。
主診醫生：林冬梅
2018-10-16
訪談實錄
1.Z醫生：講講你的困擾吧！
2. 來訪者：我的困擾？就是尤其在看孩子這方面，一看見孩子害怕，就是會過分擔心。
3. Z醫生：過分擔心孩子的健康，那你有沒有經常洗手，搞衛生這件事？
4. 來訪者：這個是從以前就有的，對于我來說，我覺得也是一個病態吧，反正想克服一 下，但克服不了。
5. Z醫生：哦，你還挺謙虛的，很有自知之明。你家里妹妹、媽媽、姥姥等人誰還有潔癖？
6. 來訪者：沒有人有。
7. Z醫生：但是媽媽是愛焦慮的一個人？
8. 來訪者：媽媽其實也不叫焦慮吧？因為她沒有像我那種緊張、過分擔心的那種，她沒有。只有我一個人有。
9. Z醫生：但我剛才聽醫生說媽媽也是愛發脾氣。
10. 來訪者：對。她以前是睡眠不好，人家說神經衰弱，對，就是以前會有。
11. Z醫生：對，以前叫神經衰弱。
12. 來訪者：嗯。
刪繁就簡的問診思路
我們了解焦慮既是較為常見的情緒困擾，也是高遺傳性的問題，一方面焦慮的表現多種多樣，壞脾氣、壞習慣、軀體化等等都與焦慮不無關系；另一方面來訪者并非專業人士，他們不一定知道情緒與各種表現之間的關聯。
我們通常的問診會因循一定的“順序”，家族史似乎總是要在厘清個人問題之后再回來梳理，但在這個案例當中，基于初診醫生的訪談資料，督導醫生在來訪明確自己有強迫洗手清潔的問題后，前三個問題都是用來追蹤來訪者的家族史。
這是出于何種考慮呢？督導師在訪談結束后與學員的交談中說道“我問她們家或者是姥姥還誰有潔癖？當她答案是沒有的話，預示著這屬于愈后比較好的（來訪者）。因為她們家可能都有GAD，甚至GAD 都達不到，主要是失眠焦慮，那她的愈后就容易好，有可能回到基線。”
行云流水的對話，是緊貼著來訪者的狀況而進行，用督導師的原話來解析他的問診思路最為合適：
“有人說米開朗基羅偉大，雕刻出來的東西漂亮，有人問‘你是怎么能雕出來的？’他說：‘它本來就在這石頭里，我就是把多余的去掉了’。那就是說一個真正的藝術家理解了藝術在哪兒。
我們看病也是這樣的，既沒有收集多的、沒用的信息，也沒有你少收集信息， 正好恰到好處，然后指引來訪者發現一個新的世界。”
13. Z醫生：對的。那還有其他什么問題？
14. 來訪者：就是現在一問我，我就不知道怎么說了，像其他問題好像都……
15. Z醫生：哦。就是你今天來想讓我們幫你解決什么問題？
16. 來訪者：我就是想能不能以后在看孩子這方面，就是千萬別看她害怕，然后就不老有 焦慮那種狀態。因為有的時候有什么事我突然就會緊張，然后就會特別不安，其實現 在我也是這種心情，但是可能反應出來的不是特別明顯，但是自己心里就特別明白。
17. Z醫生：哦。你現在晚上吃奧沙西泮？
18. 來訪者：晚上吃。
19. Z醫生：哦。白天吃西酞普蘭？
20. 來訪者：對對。
21. Z醫生：吃過思瑞康嗎？
22. 來訪者：沒吃過。
23. Z醫生：沒吃過？
24. 來訪者：嗯。
25. Z醫生：好嘞。做過重復經顱磁刺激治療？
26. 來訪者：沒有。
27. Z醫生：你今天想來知道自己得什么病，然后怎么治療這個病對吧？
28. 來訪者：對。然后還有我這個潔癖這問題能不能改？我其實也挺愿意改的。
29. Z醫生：是的，態度非常好。在我看起來你是比較好治的了，是因為你比較有內省力， 比較認同科學。你得了兩個病，但是同一類疾病，都跟焦慮有關，來自于母親的遺傳， 但是明顯你加重了。第一個診斷：廣泛性焦慮障礙，就是你愛擔心小孩的健康，擔心妹妹的戀愛，擔心好多其他的事。第二個病是強迫癥。
30. 來訪者：嗯。
31. Z醫生：診斷比較容易，下面就是如何治療。生物治療：需要運動、走路。藥物得調整，目前西酞普蘭是20毫克，你要調整成30毫克，可以緩慢增加到40毫克。加用思瑞康來替換奧沙西泮，因為奧沙西泮這類藥物容易成癮，長期用不好。
心理咨詢：這個病來自于焦慮，焦慮的意思就是過度擔憂那些實際上不太會發生的事，比如說你的強迫思維，你的焦慮就會認為小孩吃面條吃硬了她就會得胃腸炎。
目前在全世界范圍之內的報告，還沒發現任何一例因為面條或者大米硬了得胃腸炎，因為吃生大米、生面條、生掛面也不會得胃腸炎了。但是在你這就擔心得不得了，因為你焦慮，也就是說你擔心的那些事90%都不會發生了，但是你就去焦慮呀。這種焦慮時間長就會影響 免疫力，人就會得過敏，腸炎，你小孩愛生病很可能很焦慮，她現在能焦慮到什么程度？她會說：“我沒事，你別擔心我有事”，就因為你一焦慮把她搞得也焦慮了。所以你要想小孩不得病，那你不能在她面前表現出焦慮，你也不能焦慮，慢慢把焦慮降低了，否則你就培養出一個比你還焦慮的小孩，你看你比你媽嚴重，你這小孩有可能比你嚴重。
32. 來訪者：嗯。
33. Z醫生：那你得怎么辦？就得去放松，不能整天去擔心這些事，尤其是不能在孩子面前說，“你趕緊洗手，你趕緊上床，你趕緊洗澡，你趕緊……”你天天擔心：別吃硬了、別吃軟了。就沒完沒了，這樣就把小孩培養成強迫癥了。所以你得想到這樣的影響，你的行為直接影響小孩。
34. 來訪者：嗯。
35. Z醫生：你現在抓緊治病，把焦慮降低了。否則你表現出的焦慮，小孩就可能把它當成正常了，因為媽媽跟小孩相處的機會多，小孩就會把你當成正常，所以就會跟你一樣。
36. 來訪者：那我想問一下，我怕我那孩子現在可能已經就有點焦慮了，怎么辦？
37. Z醫生：是，她一定會有，因為你有這種嚴重的焦慮。所以怎么辦？就是你不能再去刺激她了。讓爸爸帶她鍛煉，然后引導她。
比如小孩說我吃這個會不會生病？我媽媽說會生病的。“生什么病，不干不凈吃了沒病，沒問題，不是不講衛生，講衛生跟潔癖是兩回事。”你不能讓小孩只有洗澡才能睡覺，不能整這套東西，不能把小孩吃的東西天天挑剔，不能沒事就嚇唬她，會得腸炎、得那個病。
現在已經是愛生病了，很可能是跟你的潔凈有關。就是不能讓她太干凈，你得讓她適合當地的環境，不能制造一個家里特別干凈的、而外面特別臟的差距，這樣她就失去免疫力了，抵抗不了外面的東西。
所以注意，不是越干凈越不生病，你得把焦慮的思想控制住，通過認知調整， 首先從認知上知道，你擔心的那個事90%都不發生。這樣清楚嗎？
38. 來訪者：嗯。我清楚，可是她現實就是說，因為她已經生病了，我就是因為她先生的病，然后才開始有這種焦慮的。
39. Z醫生：是，那這個肯定跟你有關系，就是她生病的時候你把她太夸張了，就讓她滿腦子整天想這些。第一個，得看你家里多干凈了，你要是總給她洗澡她就容易生病了。
40. 來訪者：不，不是天天給她洗。
41. Z醫生：第二個，她有病之后你如果總是在她面前沒完沒了的討論病，這樣小孩就記住了，她就會報告病。一個特別關心自己生不生病的媽媽，就會養出小孩天天關心自己的軀體，這也不敢碰，那也不敢玩，沒事就報告病，沒事就看醫生，全天都跟醫生打交道，天天討論病的事。所以你得從認知上慢慢調整，在你用藥以后才能變化，一下變成好了不太可能的了。
社會因素，因為你做講解員，就把你的能量都消耗到講解上，如果中文講完之后還覺得有精力，就看看英文，把它翻譯成英文解說，看看字典，背背英文解說，把腦袋都占住，就沒有能量關心丈夫洗沒洗澡，小孩生沒生病，就不管這些事，把注意力轉移，用一個替代另一個，就是用你學習，用你學外語，用其他的這些事來替代你對健康的關心，所以慢慢的你會變好。所以這個比較像修行一樣，你就是這么一個焦慮的人，得把整個焦慮水平放低，而不是強化它。這樣說這邏輯知道嗎？能清楚嗎？
42. 來訪者：嗯，明白
用個案概念化對來訪者進行心理教育
個案概念化是臨床工作者對來訪者的問題聽、看、思考，用搜集到一切關于個案的資料及背景之后，把個案的狀態及呈現的問題形成基于專業思路下的解讀、假設、詮釋，進而協助來訪者形成對其自身問題的理解。
如第31、37段中督導所總結的那樣，可以想象到孩子前三年肯定是一個相對無菌的環境，后來由別人帶的時候可能沒有像來訪者那么仔細。現在，在普通環境當中孩子會出現一 些身體上的不適，會有一些生病的狀況，這引起媽媽非常大的焦慮。
而督導師會看出這樣的模式恰恰就是因為本身給孩子創造了一個過于干凈的環境，而當孩子進入幼兒園或者在其他 環境當中得不到這樣的過度清潔保護，就容易出現免疫力抵抗不了的這種下降的狀況，所以說生病的頻率較高一點。
在這個案例當中，來訪者因為孩子生病問題而焦慮加劇，也感覺到孩子自身的焦慮也比較高，在個案概念化中我們看到督導師把母女之間從生物性遺傳（第31段）、互動模式帶 來的影響（第33、35、41段）、清潔習慣帶來的問題（第37段）一一進行說明。而這不但有助于診斷更是有助于來訪者配合治療的必要組成。
43. Z醫生：你這樣的病人容易效果好，是因為你受過高等教育，所以能明白這些道理。記住焦慮跟免疫力的關系特別大，焦慮的人就容易得各種感染，得各種小毛病，你得把她降低焦慮，帶著她一起運動。
44. 來訪者：嗯。
45. Z醫生：比如說你那個壁畫，比如說是民國時候的壁畫，那就看看民國時期的風格什么樣？除了壁畫還有其他什么藝術形式，多學與工作有關的知識，注意力就被分到別 的地方去了，不要放在跟健康有關的事情上。這樣清楚吧？
46. 來訪者：明白。
47. Z醫生：好嘞。你現在還有什么問題？今天其他問題還要討論的？
48. 來訪者：我想知道，比如說現在我看見孩子特別害怕，是不是就是說，就是暫時應該先不去看孩子，就是自己有這個問題的時候先躲她遠點？
49. Z醫生：正確的。但是你不能總不跟孩子在一起。
50. 來訪者：對，有時候就是想這個問題。
51. Z醫生：對的。現在怎么辦？短期就是調藥的過程，6到8周就調好，把焦慮降低再接觸孩子。
52. 來訪者：對。
53. Z醫生：因為你與孩子最接近，好也是因為你，壞也是因為你。像你長得漂亮，小孩可能也漂亮，這像你。你天天絮叨跟健康有關的問題，她最后就可能變成關注健康的問題。你看她那句話說起來多可憐？說媽媽你別著急，我沒事。要讓她放松，想干啥就干啥。
54. 來訪者：對，反正她是這樣，我就覺得挺對不起她的。
55. Z醫生：是的。內疚沒有用了，但是可以給她提供一個好的健康的成長環境，不是說生小孩對不起她，而是說對不起的事少干點。這能區分開嗎？
56. 來訪者：嗯，明白。
57. Z醫生：對的，對不起的意思就是天天跟她討論健康的事，天天關心她生病。讓丈夫去關心她的病；你關心她學習，你負責教書。家庭重新分工，他管健康，你管讀書。
58. 來訪者：對。
動機面詢
每一個母親都是想跟孩子在一起的，并不是說一輩子都拒絕跟孩子接觸，所以督導醫生 很好的利用到了這一點來進行動機面詢，調動了她的積極性，也調動她配合治療的依從性。同時，在做社會干預方面，運用到的是順勢而行，每個人都有自己的特點，這個患者的特點 就是強迫，把強迫的特點運用在工作當中，讓她升華，而不只是一味的“異常化”她的焦慮。
59. Z醫生：我認為你這種教育程度，理解能力，屬于愈后比較好的，只要把自己的焦慮再降低一個數量級，你就帶小孩問題不大了，只是那么焦慮不行。是這樣的吧？
60. 來訪者：明白。那我就是先調藥？
61. Z醫生：對的。
62. 來訪者：行行，好的，那麻煩您了。
63. Z 醫生：不客氣。
64. 來訪者：謝謝。
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