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抑郁癥障礙潛在病因與病理
謝老師2022-03-25 10:44【 抑郁癥】人已圍觀
簡介心理咨詢：性格和人格以及抑郁癥有什么關系？這個問題其實是很多病人會問到我的。他們會問我，“醫生我這個性格是不是特別容易得抑郁？”或者，“我的性格是不是特別不
性格和人格以及抑郁癥有什么關系？
這個問題其實是很多病人會問到我的。
他們會問我，“醫生我這個性格是不是特別容易得抑郁？”或者，“我的性格是不是特別不容易好？”
也有咨詢師朋友會問我，“哪一些人會容易得抑郁癥？”或者說他會覺得他的抑郁癥患者都有一些類似的傾向性。
在座各位肯定也會有這樣的問題：
抑郁癥和人格到底有沒有關系？實際上這個問題包含2個問題。
第一個是問題本質，表面上的問題是到底什么樣的人才會得抑郁癥？還有一個深層次的問題，可能就是大家會想問的，抑郁癥它會不會有一些生物學上的基礎？
什么樣的人群容易得抑郁癥？
這里要提到一個詞叫做易感性，英文是vulnerability，它的原詞是vulnerable，翻譯過來我們叫易感性。但這個詞它還有脆弱的，易患的，比別人更加容易受到攻擊的意思。
這些人為什么會容易得抑郁癥呢？
我們先來想想看：假如說在幾百萬年前，一個原始人類，手握著一個不那么結實的樹枝做的矛，矛尖上放了一個扁平的石頭，是他在火山上撿了一塊碎石來磨制的。
這個時候他在打獵，他會感覺到自己的血涌上了肌肉里，他會覺得有一點點發涼，但是同時他又會感覺到自己的目光變得敏銳，聽覺更加地清晰，然后他感覺到自己的心臟在砰砰地跳著，那么這個時候是幾百萬年前的一個情景。
在幾百萬年之后，我坐在這里來給大家分享我的一些經驗的時候，我有同樣的體驗。這一套系統在幾百萬年之前，使原始人在面對一個野生動物的時候選擇打或是逃。同樣的，在目前我們的生活中一樣在起作用。
那是什么決定了他是打還是逃呢？大家想一下，人格是在這個情況下如何來起作用的呢？
我們已經有一些研究表明，我們的人格和一些心理障礙的關系是比較明確的陽光型抑郁癥。
比較多的研究，會來看哪一些的人格特質會更加有助于預測抑郁癥和焦慮癥的發作：神經質或者是一種叫做消極的情感，是重性抑郁障礙里面已經比較明確的風險因素。
神經質，會比較容易焦慮，遇到事情會更加緊張，看待事物會比較悲觀，可能這個事情剛發生的時候，他就已經在預測最壞的結局了。
大家想一下，日常可能會遇到這樣的咨客對嗎？比較小的事情，他會想到比較壞的結局。這個人格特質就是我們說的和抑郁癥相關的一種特質。
還有大家所熟悉的心理防御機制和心理的應對機制。我們是怎么來面對生活中不可避免的挫折，去處理親密關系的問題等。
有一些人會發泄，有一些人會攻擊；有些人會傾訴，積極地去解決這個問題；還有一些人是否認和逃避，當它不存在。
那么大家可以看到，人格實際上和我們認知方式是分不開的，我們沒有辦法單獨地拋開人格來講認知的方式和應對方式；同樣，我們也不可能拋開這種應對方式和認知，單獨來提人格。
這個時候就要跟大家再復習一下我們之前的三個關鍵詞：人格、氣質、性格。
氣質
指的是一種先天的生物學屬性更強的一個內容。這一塊可能代表了我們幾百萬年前的祖先，在面對危險的時候是本能地選擇逃，還是選擇戰斗。
性格
指的是在我們的生物學屬性更強的氣質的基礎上，在一些社會因素的影響下，形成的更高一點維度的一個對客觀事物的態度，以及在持有這種態度的時候，對外界的應對方式和行為方式一個總體的特征。可以認為是在氣質的基礎上，我們在環境因素下形成的如何去面對事物。
人格
指的是一個更寬泛的定義，人格是一個人相對穩定的心理傾向性。人格的特征就包括能力、氣質和性格。
人格在基因的基礎上受到外界環境和其他的生物心理社會因素影響，形成一整套的更完整體現一個人的個性特征的一個綜合的表現。
具有焦慮的、強迫的、抑郁質的人格素質特征的人，更容易出現焦慮和抑郁的體驗。
在整個過程中，基因不是單獨在起作用，社會心理因素和環境因素同樣也起到非常重要的作用。特定的人格特質又會使得抑郁癥的發病率增加。同樣，基因也會在人格的形成中起到一些作用，而基因也是抑郁非常明確的生物學因素，所以大家關心的這些因素很難剝離其他的因素，而獨立地發揮作用。
這種視角對于我們精神病學界以及心理學界的幫助是，我們需要有一個整合的視角，來面對抑郁癥這樣一個疾病。同樣也要用一個整合的視角來幫助我們抑郁癥患者或者咨客來選擇他的治療取向和接受的治療方式。
抑郁癥究竟會不會遺傳？
抑郁癥，我們原來叫做情感障礙，它就包括我們說的雙向和抑郁這兩種。我們基本認為雙向障礙它是生物學屬性，在精神疾病里面生物學屬性最強的一種。
那么抑郁障礙它有兩種可能。一個就是它是一個單純的抑郁障礙；另一個可能它是一個躁郁癥，就是雙向障礙。雙向障礙遺傳學屬性是非常強的，肯定會遺傳。
但是我們說的遺傳不是說父親母親有，那么孩子一定有。而是他的一級親屬或者他的家族史里面，如果曾經出現過抑郁障礙的話，那么他發生抑郁障礙的可能性會比普通人要高，但不是說百分之百。
社會心理因素，比如說母孕期，是否經歷不良圍產，是否接觸了一些重金屬物質，以及童年早期是否經歷了創傷。
整個一系列的因素在一起來看這個疾病是否發作，我們要有一個整合的視角來看。
還有季節性抑郁，我們這提的不多。比如像冰島這樣缺乏日照的地方，會提的比較多。這種病人我們就認為他的生物學特征是比較強的。我們可能會提前建議他做一些心理治療，在這個時候不要減藥不要停藥，甚至有可能會給他提前調整一下治療方案。確實有這樣子的情況，但并不是所有的患者都有這種模式。
抑郁癥會存在認知功能損害
在幾十年前，我們并沒有意識到抑郁癥會存在認知功能損害。但最近研究發現，認知功能損害是一個非常明顯的，困擾他們（患者）的問題。
這些認知功能損害就包括記憶力的損害，還有一些包括我們常見的注意力損害，還有一種被認為和認知功能損害有關系的思維反芻。
這也是為什么我們說抑郁癥如果確診要盡早治療，發作一次，就像是大腦被攻擊一次。發作的次數越多，大腦的改變越明顯。這種損傷是和病程明確相關的。
此外，我們的診斷里面伴有精神病性癥狀的重度抑郁發作和不伴有精神病性癥狀的抑郁發作，它分輕中重。
有一些病人嚴重的時候，一旦出現了精神病性癥狀，也就是我們說的幻覺、妄想等，那么我們肯定會認為它是一個嚴重的抑郁癥。
當然有可能，抑郁癥嚴重的時候會有一些妄想。比如說他會有一些自罪，他認為這個事情就是自己犯了巨大的錯誤或者過失導致的，我們常見的自罪妄想。
產后抑郁和哀傷引起的抑郁。不管是什么樣的抑郁，不管它是不是發生在產后這個時間段，它都叫做抑郁癥。
還有一些關于雙向和抑郁的，我個人的觀點是這樣：
我覺得大家不用過分去揪這個診斷。因為大家需要做的是識別現在這個咨客他目前的狀態是否適合咨詢，而不是他目前在這個診斷下能不能給他做咨詢。
關于治療
抑郁障礙在指南上有幾種治療方法，就是我們中國的李凌江教授編寫的《抑郁障礙防治指南第二版》。這個里面，它有非常明確的心理治療，物理治療和藥物治療。
藥物治療就是我們說的抗抑郁藥，心理治療大家就更加熟悉了，對吧？大家目前在從事的這一個。
物理治療的話，我們主要有兩種，一種叫做基于電的治療就是電療，一種是基于磁的治療叫磁療。
磁療，大家可能都聽說過叫做經顱磁刺激；
電療，比如說經顱直流電刺激；ECT治療（無抽搐電休克治療）。
這幾種叫做物理治療，一般我們會在一線推薦藥物治療和物理治療，來得短平快一點。
心理治療單獨應用的話，是要在中度以下的抑郁癥。中度以上我們一般在臨床的選擇上就不可能單獨使用心理治療，因為怕他加重。
藥物會讓疾病加重嗎？
抗抑郁的藥起作用，它要花比較長的時間，那么我們一般認為是10天到14天。
這個過程中的話，我們的抗抑郁藥還沒有完全的起效，這個時候他的癥狀可能還在持續地往上發展。
在這個過程中，我們并不認為說抗抑郁藥導致疾病加重了，而是說疾病它本身就是在往一個更加嚴重的程度上去發展，而這個時候我們的抗抑郁藥還沒有完全起效。
用什么量表比較合適？
我們首先要知道量表它的作用是什么？我們的量表并不是用來做診斷的。
大家常用的量表有PHQ-9，這個是9個條目，就是5分1檔，有5分以下、5~10分、10~15分、15分到20分這樣的檔次。
一般10分以上的，我們就認為他抑郁癥的癥狀可以轉給專業人士去評判一下了。
10分以下的，那么他可能是一個有問題的，那么大概率他是一個比如說境遇性的，過了就好了。
為什么這么說？量表是用來評估嚴重程度或是做篩選的。比如說我們常說的PHQ-9，世界衛生組織非常推薦的。這個量表PHQ-9是用來篩查是否存在抑郁癥狀。
我們精神科醫生常評的叫做漢密爾頓抑郁量表，它是用來評估目前這個患者的癥狀嚴重程度的。
診斷怎么做？
我們診斷一定是按照我們剛才說的診斷標準來做出來，由精神科醫生下的。一定要記得量表不做診斷。
診斷標準上，我們醫院常用的叫做 ICD系統，ICD系統里面它會有幾個問題，它會包括抑郁癥的。
是否食欲每天下降或增加的
是否每天晚上都有睡眠問題
是否每天說話或是行動比平常要遲緩
是否每天都覺得很疲倦或是缺乏精力
是否感覺自己沒有價值，或是有罪惡感
是否感覺到很難專心或是很難下決定
有否想要傷害自己或是有自殺的念頭
這個，是我們說的標準。
還有兩個最重要的標準，也就是我們說核心癥狀標準：是否在過去的兩周里或者說是在既往曾經某一段時間有持續兩周及以上的，每天的大部分時間都感到憂郁或是情緒低落。
是否在同樣這個時間標準段，你是否試過對大部分的事物比較感受不到興趣，或者說對于過去大部分時間應該感到愉快的事情，不能感受到愉悅了。這是我們說的興趣下降或愉悅感喪失。
這兩點，是非常核心的，抑郁癥的癥狀。
抗抑郁藥有沒有副作用？
確實是有的。而且抗抑郁藥是這樣，抗抑郁藥它會有不同的副反應，這是很明確的。
我讀書的時候，還有一些病人在使用的叫做三環類的抗抑郁藥。
這個藥效果會比較好，但同樣會有比較多的副作用，比如說心血管的副作用，它現在已經不是主流藥物了。
現在大家常看到的主要是SSRA類和SNRA類，這兩種藥我們現在用的會比較多。
氟西汀、帕羅西汀，還有叫做舍曲林，我們小朋友會用的艾司西酞普蘭、氟伏沙明、米氮平這一些都是我們目前比較常用的抗抑郁藥。
現在的新藥副作用就比較少。在服藥的早期可能會出現一些坐立不安，可能會容易焦慮，有一些胃腸道反應，大概是有一些這些反應。
大家要知道這些副反應是客觀存在的，但是它在未來的一段時間內可能會逐步減輕。
副反應是非常個體化的，每個人的感受是不一樣的。如果一位咨客來了以后，抱怨抗抑郁藥的副反應很大，那么一定要建議他跟他的醫生去溝通一下藥物的作用。
因為我們臨床上很常見的，病人自己就把藥停了，是缺乏一個很好的溝通。
他認為抗抑郁的副反應會持續的存在，并且加重沒有辦法緩解，這是一個錯誤的認知。這種錯誤的認知會導致他很快地放棄本應該堅持下去的抗抑郁治療。
抑郁癥的社會心理因素
社會心理因素，比如說我們童年或者說青少年，它常見的就是我們人際關系，如何和同伴相處，如何獲得伴的喜愛。這是他的一些社會心理因素。
人到中年常見的就是伴侶關系會出點問題，然后又有中年的壓力，比如說晉升，來自于職場的壓力、經濟的壓力、養育孩子的壓力，這種也叫我們常見的社會心理因素。
等到了老年期這種不可避免的喪失，比如說他隨著年齡的增長，他身邊可能會有一些人去世了，要應對這些事情。
還有他本身出現的喪失，比如說能力的喪失、社會角色的喪失以及轉變，這些都是我們說的社會心理因素。
可以說，這是在基因的基礎上來起這樣一個作用。
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